EL PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE

Un excelente ensayo sobre la ética medica que debe de conocer y hacer suya el estudiante de medicina, el cual es una de las lecturas de primer año en la Universidad San Carlos de Guatemala.

Diálogos y ensayos universitarios

EL PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE

Desafíos éticos para el estudiante de medicina

José García Noval2

Hace ya varias décadas, el doctor Carlos Martínez Durán, médico patólogo, que fuera el primer rector electo de la USAC en pleno goce de su autonomía (y hay que decir, uno de los rectores más ilustres de nuestra Alma Mater), luchaba por hacer de los universitarios algo más de lo que él llamaba “tecnicones incultos”. Él estaba convencido que la única forma de ejercer con plena conciencia, es decir, con inteligencia, era fundamentando nuestro que hacer con una racionalidad humanista y ello significa, necesariamente, una filosofía de vida. Idea que implica, además, diferenciar y a la vez de hacer compatible una racionalidad de fines con una racionalidad de medios. Este convencimiento se actualiza, hoy en día, con la apertura de espacios a la ética como disciplina fundamental en las academias médicas, quizás por el hecho de identificar en las sociedades contemporáneas lo que algunos llaman crisis de sentido y crisis de valores.

Me solicitaron que les diera una charla sobre un tema de ética médica: El primer contacto con el paciente, desafíos éticos para el estudiante de medicina El título me parece de los más sugestivo y oportuno, dado que todos ustedes van a principiar sus prácticas clínicas en los hospitales o en algunas de las clínicas familiares de la capital. Por otra parte, para mi, como estoy seguro para todos sus maestros, el recuerdo de ese primer contacto con el paciente (que el médico y filósofo español Pedro Laín Entralgo prefiere llamar enfermo), constituye una experiencia de gran significado. Es cierto que todos ustedes han tenido ya algún contacto con enfermos, pero es ahora que ese contacto es verdaderamente serio, porque es intenso y cargado de responsabilidad. Les hablaré, entonces, basándome en mi propia experiencia como estudiante, como médico hospitalario y como profesor de esta facultad.

Una aclaración previa. Cuando digo que ese primer contacto es intenso sólo quiero señalar que es como el punto de arranque de una vida profesional que debiera ser siempre intensa. La medicina es una profesión cargada de emociones sin las cuales no merecería la pena vivirla. La emoción de servir a un ser humano que sufre física o moralmente, y ayudarlo a volver a la normalidad, a la recuperación de su integridad, debiera ser siempre lo más relevante pues constituye un fin primario (el enfermo sanado) y la más grata de las satisfacciones legítimas del médico. Hay otras emociones, a primera vista no muy positivas, pero frecuentemente necesarias para cumplir a cabalidad con nuestra misión. Entre ellas, la tensión que provoca el cargar cotidianamente sobre nuestros hombros grandes responsabilidades; las emociones encontradas que provoca la fatiga; la frustración del fracaso; los temores a las reprimendas de los maestros y superiores; las dificultades de entendimiento con quienes nos rodean; los momentos de distensión y alegría entre compañeros y, finalmente, recordando la emoción principal: el generoso agradecimiento del enfermo aliviado y de sus familiares. A quién no llega a experimentar esas emociones, yo podría decirles que están en el lugar equivocado.

Con lo antes dicho, posiblemente ustedes habrán identificado las preguntas fundamentales que deben re-plantearse en este momento. Son esas preguntas que se nos exigen muy temprano, cuando somos casi adolescentes, cuando decidimos estudiar medicina y principiamos nuestra carrera. Es en este momento, de este primer contacto con carga significativa de responsabilidad (para diferenciarlo de los contactos anteriores, bastante más tutelados, que han tenido desde el primer año), que debemos actualizar ciertas interrogantes: ¿Qué nos motivó a estudiar medicina? ¿Persisten en nosotros las mismas motivaciones? ¿Cuáles son ahora? ¿Porqué las he cambiado? ¿Qué coherencia existe entre lo que observamos en la práctica médica y los fines que supuestamente son irrenunciables?

No voy a entrar en detalle, simplemente asumo algo que ya he expresado antes: que el problema mayor es identificar, con sinceridad qué es lo que entendemos los médicos y otros profesionales de la salud como fin último de nuestro trabajo. Esto definirá de manera sustantiva nuestra actitud frente al enfermo. Es decir, ver al enfermo como sujeto (ser con dignidad) o como objeto (ente cosificado) de nuestro trabajo. Es en esta práctica concreta que el ser humano, su dignidad y su sufrimiento tienen poderosos competidores: el lucro, la arrogancia, la “consagración” de la técnica y, por supuesto, el sometimiento racionalizado al mercado, ese becerro de oro que la hipocresía ha convertido en valor ético por si mismo y no en un instrumento al servicio de lo humano.

Dicho esto, así, con mucha rapidez, entro a un terreno práctico. Hay una reflexión de G. Duby que me parece interesante como punto de partida para la charla de hoy:

“Pertenezco a un gremio que tiene sus rituales, sus jerarquías su pequeño terrorismo interno. Mis estrechas relaciones se establecen con mis colegas, con los maestros, con los compañeros que me ayudan y con aprendices que enseño. [...] Este comercio nos hace más eficaces y, por otra parte, es agradable. Sin embargo, estoy convencido de que nuestra profesión pierde su sentido si se repliega sobre si misma. Creo que la historia no debe ser consumida principalmente por los que la producen: Si las instituciones en que se asienta nuestra profesión parecen estar hoy en día en tan mala situación, ¿no será ese mismo repliegue, por haberse separado tanto del mundo?” (G.Duby, 1980)3

Estoy seguro que este párrafo les ha traído inmediatamente a la mente, a quienes ya pasaron por alguna experiencia hospitalaria algunas escenas nacidas de su propia vivencia y, los que no la han tenido la identificarán con suma facilidad. Nos habla de rituales; nuestra profesión está llena de ellos, algunos muy necesarios como los del quirófano o los orientados al decoro profesional para darle confianza al enfermo, otros absolutamente banales que resultan como máscaras de engaño. Nos habla de jerarquías, sobre lo que podríamos decir lo mismo: sería imposible un trabajo eficaz en beneficio de las personas que acuden a nosotros, si no existiese cierto orden jerárquico en la toma de decisiones; pero a la vez existen también jerarquías arbitrarias que provocan ese terrorismo, que se menciona en el párrafo de Duby, cuyas consecuencias son nefastas para nuestro bienestar emocional y, especial e indirectamente, para el enfermo. Se mencionan las estrechas relaciones entre colegas, maestros y estudiantes que no son, nunca, vectores que funcionan únicamente en dos direcciones (maestro-estudiante, o colega-colega, por ejemplo) siempre hay un tercero que vive, se beneficia o resulta víctima de esas relaciones. Es ese tercero que debería ser siempre el primero como sujeto fin de nuestras preocupaciones (ustedes saben a quien me refiero). Es evidente que, para lo que nos interesa como profesionales de la medicina, la anterior reflexión de Duby no menciona dos personajes importantes: el sujeto fundamental, el enfermo y el trabajador no médico de la salud (aunque ese no es defecto del texto citado ya que su destino es otro). Pero esas no son las únicas ideas rescatables de un texto que merece un mayor esfuerzo hermenéutico. Hay otras ideas a las que solemos poner menos atención cuando hablamos de ética en medicina. Quisiera retener fundamentalmente la de “ejercicio profesional agradable” “replegarse sobre si mismo y separación del mundo” y, finalmente una que engloba muchos de los problemas identificados en la práctica médica: “la pérdida de sentido”. Todo esto tiene que ver con eso que llamamos ética.

No cabe duda que si vamos hablar de ética médica, por donde debemos principiar es por poner el acento en el sentido de la profesión médica. Si definimos bien ese “sentido” con toda seguridad nos será más fácil decidir sobre lo que debemos hacer y lo que, radicalmente, no podemos hacer como médicos. Toca aquellas acciones obvias y otras que no parecen tan obvias. Esa definición nos servirá, como dijimos antes, para guiar de manera sustantiva nuestra actitud ante el enfermo, es decir, de verlo como sujeto o como objeto (ente cosificado) de nuestro trabajo. Estoy seguro que todos estaríamos de acuerdo que al enfermo deberá vérsele como sujeto, investido de la dignidad inherente del ser humano. Pero esto, que es fácil de expresar en el discurso y que quizás forme parte de nuestro primer plano de conciencia, tiene dificultades el hacerlo efectivo en la vida real. Una visión crítica de la práctica cotidiana de la medicina nos dará innumerables ejemplos de transgresiones a ese deseo.

En este sentido la ética nos ayuda a someter a prueba nuestra conducta médica cuando la contrastamos con normas, principios y la teoría emanada de la reflexión filosófica. Partamos de algunas normas y principios que gozan de amplia aceptación bioética actual como requisitos para la buena práctica médica y que, por lo tanto, deben formar parte de sus conductas desde el momento en que están frente al primer enfermo que deban atender:

Los principios de beneficencia y no maleficencia

Estoy seguro que son estos principio lo que, en general, guía de manera relevante al estudiante que principia sus prácticas con responsabilidades asistenciales. La palabra beneficencia trae de inmediato a la memoria un sentido no muy sólido en términos de dignidad humana: el de paternalismo o el de una suerte de caridad muy vertical. En realidad, aunque el concepto y sentido nacen efectivamente de una visión paternalista de la relación médico-enfermo, en Ética Médica (o en Bioética) tiene un sentido más profundo. Dicho de una manera muy breve, el ejercicio del principio de beneficencia busca hacer el bien. Salvar la vida de un enfermo, evitarle el dolor, devolverle sus facultades para su normal desenvolvimiento en la vida e, incluso, ayudarlo al bien morir, constituyen un elemento básico de la práctica clínica. Sin este objetivo la medicina no tendría sentido. En otras palabras, sin este principio en mente ningún otro tiene, siquiera, la posibilidad de existir. Por otro lado, también existe el principio “gemelo” que algunos consideran como el fundamental, el de no maleficencia (“primun non nocere”), que ustedes deberán tener en cuenta desde el primer día de práctica. Toda intervención médica debe intentar por todos los medios no causar daño (nótese que digo intentar por todos los medios). Ustedes no deberán y nadie podrá obligarlos a realizar una tarea que no esté dentro de sus capacidades. No digo dentro de sus obligaciones, porque es posible que se enfrenten a situaciones en que se les asigne una tarea que debieran conocer y realizar con pericia, pero por indolencia o alguna otra razón ustedes no la saben hacer y, de hacerla, comprometen el bienestar del enfermo. En este caso, ustedes deberán reconocer modestia e hidalguía su falta y asumir sus imitaciones.

Sabemos que no siempre es posible hacer el bien y no siempre es posible evitar el mal, pero estas posibilidades sólo puede justificarse en circunstancias muy estrictas que podríamos resumir en dos: a) aquellas en que a pesar de la buena voluntad y los esfuerzos humanamente correctos, no es posible lograr el fin deseado y b) lo que conocemos comúnmente como dilemas éticos (pongan atención a este concepto); situaciones en las que la consecución de un bien causa, irremediable y simultáneamente, un mal; es decir, tenemos que escoger entre el cumplimiento de un valor y el desmedro del otro (salvar la vida de la madre a costa de la vida del feto; violar el principio de confidencialidad para garantizar la seguridad o la vida de un tercero).

Ustedes, como todos los médicos vivirán dilemas, sin embargo, en la gran mayoría de circunstancias sus actos podrán ser resueltos con más claridad y sus actos deberán orientarse a cumplir con los dos principios mencionados.

Principio de autonomía

Dije antes que el principio de beneficencia partió de una concepción paternalista, basado en una interpretación de la ley natural. Tal principio, aunque necesario no es suficiente para garantizar la dignidad del enfermo. El principio de beneficencia, considerado aisladamente nos concedió a los médicos excesivo poder. Prácticamente dejaba en nuestras manos todas las decisiones relacionadas con en enfermo. Los avances tecnológicos vinieron a aumentar ese poder. De ahí nació la preocupación por establecer una relación más equilibrada entre médico y enfermo y, con ello, la vigencia del principio de autonomía; es decir, el que reconoce la capacidad de una persona de gobernarse a sí misma. En otras palabras, los médicos debemos ser capaces, ahora, de discutir más con el enfermo sus problemas y respetar, en general, sus decisiones. Digo en general porque hay excepciones bien definidas a esta norma (otras son situaciones complejas, verdaderos dilemas).

Principio de Integridad

Las excepciones a la norma, los dilemas que se derivan en ocasiones del enfrentamiento entre el principio de beneficencia, el de autonomía y la libertad de conciencia del médico hicieron que Edmund Pellegrino planteara revisar y reforzar el sentido de la autonomía. Nos propuso entonces el Principio de Integridad. Es necesario, dice Pellegrino darle integridad al acto. Los elementos centrales para ello, en mi opinión serían, por una parte el esfuerzo de interacción positiva de los sujetos actuantes (médico-enfermo). No se trata de lavarse las manos con una nota de descargo cuando un paciente no acepta el tratamiento. Eso puede ser cómodo e irresponsable. Se trata de utilizar todos los medios justos y razonables para que el enfermo entienda nuestro punto de vista. El único medio eficaz es ¡la palabra! Y al decir la palabra estoy pensando en un médico (y para el caso, un estudiante) que tiene una tremenda interacción con el enfermo y que sabe hacerlo adecuadamente; un médico que sea en primer lugar bien intencionado (honesto), que sea capaz (que sabe de lo que está hablando), que respete y vea al paciente como una persona con la misma dignidad (usa el tono correcto, generalmente afable, ocasionalmente severo, según el caso; no es malhumorado ni menos insolente o arrogante). En pocas palabras, se da su tiempo para interaccionar.

El otro elemento importante del Principio de Integridad es que toma en cuenta también la autonomía del médico. El médico es una persona con dignidad y, por lo tanto, no está obligado a realizar un acto que contraviene sus valores.

Existen otros principios importantes en Ética Médica, por ejemplo el de confidencialidad, que no podremos abordar hoy. Ya tendrán ustedes la ocasión de discutirlos, idealmente relacionados con casos extraídos de sus vivencias.

Sin embargo, quiero aprovechar la ocasión para plantearles algunos problemas que me preocupan y que tiene relación con lo ya antes dicho y de lo que algo encontramos en el párrafo citado de Duby (lo cual nos da muestras de ser un fenómeno generalizado en la profesión médica):

1.

Su responsabilidad primaria individual: estudiar y actuar conscientemente

Ahora, más que nunca, entenderán a sus maestros que desde el primer año de la carrera les insistieron sobre la necesidad de prepararse adecuadamente para los desafíos del futuro. Ese futuro es hoy. Los que se prepararon a conciencia se reconocerán aún débiles frente a las responsabilidades que habrán de enfrentar. Los que no lo hicieron deberán hacer un doble esfuerzo, sin embargo muchos serán capaces de superar la brecha. La experiencia enseña que en este nivel algunos estudiantes realizan un gran salto cualitativo y logran colocarse en primera fila de conocimiento y responsabilidad. Los insto a todos a dar ese salto.

2.

Su responsabilidad colectiva con la institución y su responsabilidad ciudadana

Recordemos esta reflexión de Duby: “… estoy convencido de que nuestra profesión pierde su sentido si se repliega sobre si misma… ¿Si las instituciones en que se asienta nuestra profesión parecen estar hoy en día en tan mala situación, ¿no será ese mismo repliegue, por haberse separado tanto del mundo?”

Estamos acostumbrados (aunque no siempre lo hacemos) a reconocer el valor de la ética profesional en nuestras interacciones personales (médico-enfermo, profesor-alumno, entre colegas, etcétera). Sin embargo, es usual que ignoremos nuestras responsabilidades institucionales y ciudadanas que también corresponden al campo de la ética. Y esas responsabilidades existen aún en nuestros pequeños espacios de práctica. Hay historias que deben rescatarse de las luchas de los médicos por mejorar la atención institucional de los enfermos. Les voy a poner algunos ejemplos. Primero unos positivos: En Guatemala hace unas décadas fueron los médicos (especialmente los residentes) los que se pusieron al frente de demandas por mejoras de los servicios hospitalarios que se encontraban en situación precaria, y para ello tuvieron que enfrentar gobiernos represivos y corruptos. Por otra parte, nuestra facultad realizó un esfuerzo pionero en América Latina por entender las determinantes sociales de la salud enfermedad y actuar en consecuencia a través de prácticas en regiones excluidas.

Lamentablemente hay situaciones negativas que tenemos que enfrentar. La corrupción gubernamental es un fenómeno que se ha agigantado con el tiempo y, ustedes son testigos, desafortunadamente han afectado los servicios de salud (hoy la situación hospitalaria es aún más precaria que décadas atrás, y eso no se explica únicamente por la macroeconomía). Los médicos hemos dicho poco, a pesar que la situación de los enfermos y las comunidades es angustiosa. Hay esfuerzos encomiables de colegas que trabajan desesperadamente con los recursos de que disponen, pero las respuestas colectivas son pocas (aunque no es difícil entender porqué).

Por otro lado, es preocupante que el deterioro y la ausencia de compromiso social haya alcanzado instituciones que en un tiempo no estaban afectadas por la epidemia. Eran instituciones “razonablemente limpias” y comprometidas con proyectos valiosos. Nuestra universidad es un ejemplo. Recordemos nuestras autoridades de otrora, rectores como Carlos Martínez Durán, Jorge Arias de Blois, Rafael Cuevas del Cid, Edmundo Vásquez Martínez, Saúl Osorio Paz etcétera. Aunque había diferencias ideológicas importantes entre ellos algunas cosas debemos decir en justicia: su clara inteligencia, su elevado nivel académico y su integridad probada, pero que, sobre todo representaban ideales de una comunidad académica.

Dije antes que ahora tendrán que reconocer las razones de sus maestros que los urgían a formarse académica y éticamente. Ahora podrán ser ustedes más críticos de aquellos profesionales que, aunque escasos (en una universidad uno sólo es siempre un exceso), utilizan o utilizaron seducciones ilegítimas (como puntos o preguntas de exámenes) en sus aspiraciones banales y narcisistas de llegar a puestos que no merecen. Aquellos que los obligaron a firmar listas de electores o que faltaron el respeto a la condición de mujer estudiante. Entiendo que esa no es sólo falla y responsabilidad de los “profesores” involucrados, también es una falla de las autoridades que no supieron asumir sus responsabilidades y de los estudiantes mismos. Mi interés ahora es recalcar que el estudiante no debe ser un niño manipulable. Es un adulto joven consciente y responsable. Muchas, si no la mayor parte, de las historias relevantes de la humanidad han sido escritas por la juventud honesta, idealista y consciente.

3.

Superar los vicios que enturbian las relaciones interpersonales y, en última instancia ponen en entredicho la misión del médico.

Recurro a otra reflexión de Duby. “Pertenezco a un gremio que tiene sus rituales, sus jerarquías su pequeño terrorismo interno. Mis estrechas relaciones se establecen con mis colegas, con los maestros, con los compañeros que me ayudan y con aprendices que enseño”.

Me interesa detenerme en esta idea, y con esto termino. Efectivamente nuestra profesión está llena de rituales. Como dije, algunos necesarios (la investidura del cirujano en el quirófano se asemeja a la del sacerdote; la relación con un enfermo o sus parientes habrá que llevarla con cierta sobriedad y decoro, lo cual no significa que pueda ser respetuosamente relajada en ocasiones). Lo malo es cuando el médico se toma muy a pecho cierto ritual, se asume efectivamente como el “sacerdote” poseedor de la verdad última e incuestionable, lo cual desemboca en los linderos del ridículo (aunque debemos tener la precaución de no confundir seriedad, sobriedad, severidad o timidez con la arrogancia). De aquí al “terrorismo interno” no hay más que un paso. Ustedes, en su primer año de externado pueden ser, efectivamente, víctimas de ese “terrorismo”. Van a enfrentarse no solamente a un superior exigente o incluso severo (lo cual no es malo), sino en ocasiones también a ciertas formas de pequeños abusos que pondrán en entredicho su dignidad personal. Estos abusos son debidos (hay que decirlo con franqueza), a ciertas carencias de personalidad cuyos ejes son principalmente la inseguridad en si mismo y algún grado de narcisismo. Les advierto sobre esto por dos razones, la primera es que, de ser así, deben buscar el apoyo de sus profesores en el hospital, y segundo para que de una vez por todas vayan reflexionando e internalizando la convicción de no reproducir tales debilidades en el futuro, cuando ustedes lleguen a ocupar puestos con alguna autoridad. Este es un problema que toca la ética porque toca, por un lado, la dignidad de los estudiantes y, lo que es fundamental, incide en el bienestar de los enfermos. Se preguntarán el porqué de esto último. La respuesta es simple, un mal ambiente de trabajo incide en el rendimiento del personal. La angustia, el mal humor y el cansancio de un médico no son sus mejores aliados para ofrecer lo mejor al enfermo. Por todo ello, todos debemos colaborar para que, sin relajamientos irresponsables y sin abandonar el rigor necesario del ejercicio médico, hagamos de nuestro trabajo, hasta donde sea posible, un espacio de plenitud de vida. Ustedes están, ahora, principiando esta etapa, que deben cumplir con esa aspiración de plenitud de vida. Les deseo a ustedes y sus maestros lo mejor.

1 Documento preparado para la Conferencia Inaugural destinada a estudiantes del 4º Año de la carrera, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de San Carlos de Guatemala. Enero 2003

2 Profesor Titular. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de San Carlos de Guatemala.

3 G. Duby, en Hornstein, Luis (2000:19). NARCISISMO. Autoestima, identidad, alteridad. Paidos.Buenos Aires. 294p.