domingo, 2 de septiembre de 2012

Metodo de Weed: Historia clínica orientada por problemas

Este documento de como elaborar una Historia Clínica orientada por problemas siguiendo el Metodo de Weed y es parte de los documentos de apoyo que la Unidad Didáctica de Semiología de la Facultad De Ciencias Medicas de la Universidad San Carlos de Guatemala, elaborados por los catedráticos de la misma y se utilizan en la enseñanza a estudiantes de tercer año, siendo esta basica de excelente calidad e insustituible para el ejercicio de la medicina y por tanto es necesario ponerlo a disposición

En este documento en particular es sobre como elaborar una Historia Clínica, según las necesidades y características del sistema de salud de Guatemala y los requisitos que tiene la UD de Semiología de la USAC, sin embargo decidí publicarlo porque da una introducción a como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios, así que ten en cuenta las particularidades de tu país y universidad ya que las características pueden variar y recuerda que las Hx son un documento legal que tiene que cumplir con los requisitos de tu localidad.
(Puedes obtener todos los documentos de semiología en esta dirección: http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php). . 




HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
POR PROBLEMAS
“METODO DE WEED”
[1]Dra. Marisa de Benitez

HISTORIA

En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían  sido tomados  en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.  A dichos eventos los definió como “problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP).  En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes:  Base de Datos del paciente (anamnesis),  Lista de Problemas, un Plan inicial de Acción (suprimida por Rakel),  Notas de Evolución  (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.
Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de Norteamérica (11, 13) (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo (14).

En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica en la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino también respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas (19, 20).



INTRODUCCION

            La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo (1).
            La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.

            Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed  permite  dejar plasmado  el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando  a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este documento se  resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historias clínicas de los  pacientes que le corresponderá entrevistar y examinar durante las prácticas clínicas hospitalarias  en la Unidad Didáctica de Semiología como  en años posteriores. 

ESTRUCTURA
      Los  principales elementos del Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP)  que desarrollaremos en  la Unidad Didáctica de  Semiología de Tercer Año  son:
  • Base de datos
  • Lista de problemas
  • Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Está constituida por la anamnesis y el examen físico
A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización en ser servicios de  Medicina, Pediatría etc.

LISTA  DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?.....                                                 ¿Cómo se plantea la lista de problemas?......

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en el HCOP. 
Los problemas se dividen en activos y pasivos, para fines de la Unidad Didáctica de Semiología, el estudiante deberá elaborar la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la práctica hospitalaria) únicamente, dado que solamente evaluará al paciente en una oportunidad y no dará seguimiento a los problemas detectados.
Los problemas son identificados por el médico a través de:
·         Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por el enfermo.
·         Signos positivos y alteraciones detectadas  durante la exploración física.
·         Pruebas complementarias (exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas, etc.) anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico (15), y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo.  Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración.

¿Cómo plantear una lista  de problemas?
No necesariamente un problema debe ser  una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc.,  como veremos en los ejemplos que se exponen más adelante.  Así mismo, todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas  se debe llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.

Resumiendo diremos que:
1.                  Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SINDROME  correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing,  Hipotiroidismo etc.). No  es indispensable colocar la palabra Síndrome.   Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de presentación de distintas enfermedades.  Si esto no es posible, porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el síndrome, deberá plantearse como:
2.                  Un SIGNO,  encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.).   
3.                  Solo cuando no encontramos ningún signo al examen físico deberá anotarse  un SINTOMA  encontrado y descrito durante  la anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.).

También los problemas pueden ser:

4.                  UN DIAGNOSTICO hecho durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, Infarto agudo del miocardio, cirrosis alcohólica, etc.).
5.                  UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)
6.                  UN FACTOR DE RIESGO,  como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo); antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes Mellitus tipo II).  Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48 hora en la misma área, etc.).
7.                  UN HALLAZGO  DE EXAMEN  COMPLEMENTARIO ADICIONAL  (leucocitosis, Hb. 8 grs/Dl,  Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
8.                  INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 2do. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.)
9.                  EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
10.              TRASTORNO PSIQUIATRICO Ó PSICOLOGICO: Depresión, esquizofrenia etc.
11.              ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc.
12.              CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.
13.              DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA: Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc.
14.              ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO: Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc.

La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.
 Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome  recuerde que no necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones  que pueden ser consideradas como problemas:

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO
                                                                  
         TIPO DE PROBLEMA                                                  EJEMPLO

DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD
Asma, diabetes

SINDROME
Síndrome convulsivo, Síndrome de Meniere, consolidación pulmonar basal derecha

SINTOMA
Tos, fiebre, diarrea, odinofagia

DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD
Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
SIGNO
P/A: 160/90 mmHg, ( o clasificarla si ya tiene el antecedente de  diagnóstico previo),  rubicundez

EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL
Hemoglobina  de 6 grs.,  leucocitos en grumos  en orina

ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO
Alergia a la penicilina, tos por enalapril

FACTOR DE  RIESGO/ANTECEDENTE
Madre diabética, poliposis familiar


INTERVENCION QUIRUGICA
 Tercer día post operatorio por apendicectomía, segundo día postoperatorio por colecistectomía.


EFECTOS DE UN TRAUMATISMO

Fractura brazo derecho, hematoma pierna izquierda.

TRASTORNO PSIQUIATRICO Ó /PSICOLOGICO
Depresión, crisis de pánico

ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL
Desocupación, hacinamiento

CONDICION FISIOPATOLOGICA

Acidosis metabólica,  hipercolesterolemia



***Cuando se consigna en la  HCOP  un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:

·         Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio etc.
·         Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.
·         Una sospecha o diagnóstico: probable hepatitis.

Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas activos (recuerde que problema activo es  toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar la lista de problema)  encontrados en el paciente  ordenándolos del más al menos importante, es decir desde aquél que pone más  en riesgo la vida del paciente (jerarquizados)  y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:

1.      Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO (ESTUDIANTE) Y HORA en que se realizó la evaluación clínica.
2.      A la par (NO ABAJO)   de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE de cada problema activo.
3.      Al lado  derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que indicará que el mismo es un problema ACTIVO.

Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS

23.4.011     No. 1  Angina de pecho----------------)
Dr. Peña    No. 2  Diarrea-------------------------)
8:00 hrs.    No. 3  Síndrome  obstructivo nasal ------------)
    No. 4 Antecedente de alcoholismo------------)
    No. 5 Onicomicosis ambos pies---------------)

            En Semiología de Tercer Año, cuando  el día en que el estudiante realiza anamnesis y examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero   a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como activo.

Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podrían ser  un síndrome convulsivo o una hemorragia gastro intestinal, etc. sin diagnóstico etiológico establecido al momento de egresar el paciente.

Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS

5/febrero/011      No. 1     Pérdida de la conciencia------------------------)
Dr. Alarcón         No. 2    Síndrome convulsivo ---------------)
Dr. R. López        No. 3    Hemorragia gastrointestinal inferior----------------)     
8:00 hrs.
*Se sugiere la lectura del documento como elaborar la lista de problemas elaborado por el Dr. Ramiro Valencia como un complemento.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

            Es la parte de la Historia Clínica donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los datos relacionados a cada  problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado.

ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1.         NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA.
            Ejemplo:
            Problema No. 1 Síndrome piramidal

2.         DATOS SUBJETIVOS

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución).   Deben redactarse decorrido y no en columna.


Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y datos de  revisión por sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante cuando elabore el análisis.
Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le comente durante la entrevista. 

Ejemplo:
           Datos subjetivos:
Paciente de 65 años de edad,  con pérdida del conocimiento de 30 minutos de evolución.   Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.
Antecedente de hipertensión arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años

3.         DATOS OBJETIVOS


Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico,  así como los resultados de laboratorio u otros  que el paciente le muestre y que tengan relación  con el problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna).

Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso 
            Desviación de la mirada hacia el lado derecho
            Hemiplejia  izquierda
Babinski izquierd

4.         ANÁLISIS


 En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual por el que se llegó a establecer los posibles diagnósticos (plan diagnóstico),  a través de la integración de  datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está desarrollando.
Para fines del curso de Semiología:
Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas, redactándolas de la más a la menos probable.  Describirá la argumentación del por qué apoya la primer posibilidad y por qué son menos probables las otras dos posibilidades.  Además justificará el por qué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que considera pertinentes para confirmar la primer posibilidad diagnóstica.


***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología  en si, sino de argumentar el por qué  de su primera posibilidad  diagnóstica y el por qué  considera menos probable las  otras dos posibilidades diagnósticas.


Si tomamos en cuenta los  datos subjetivos y objetivos anteriormente expuestos en los ejemplos,  el análisis correspondiente al mismo podría ser el siguiente:
El diagnóstico más probable es evento cerebro vascular tipo isquémico, la argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de fumador desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesión de la neurona motora superior (haz piramidal). Otro diagnóstico  menos probable sería: Ruptura de una anomalía vascular  congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales,  aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable  una  neoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso en el que la presentación del cuadro clínico fue súbita.
                     Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar la localización y determinar la extensión de la lesión.

5.         PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son el plan diagnóstico, plan terapéutico y plan educacional.

5.1        PLAN DIAGNÓSTICO
El cual a la vez posee dos componentes (diagnóstico diferencial y nuevos datos).

5.1.1     DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aquí deberá listar y numerar las tres  posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis, de la más a la menos probable.

Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis   anterior:
1.      Evento cerebrovascular hemorrágico.
2.      Ruptura de anomalía vascular congénita  intracerebral.
3.      Neoplasia cerebral  del  hemisferio derecho.

5.1.2     NUEVOS DATOS

            Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le realicen al paciente para confirmar la  primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse).

Ejemplo del caso anterior:
Nuevos datos: Tomografía cerebral.
                       Consulta a neurología.
                                              
5.2   PLAN TERAPÉUTICO:  incluye los siguientes aspectos:
·         ACTIVIDAD:
·         DIETA:
·         CONTROLES ESPECÍFICOS  (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
·         MEDICAMENTOS:
·         OTRAS TERAPIAS  (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.).

Ejemplo:
Actividad: reposo absoluto
Dieta: Nada por vía oral
Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Medicamentos:  dexametasona 8 mgs. Por vía intravenosa cada 6 horas.
Otras terapias: oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente

Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio a la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.


5.3  PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

Ejemplo:   Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar la causa probable del evento cerebro vascular.   Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente.

En resumen,  para elaborar el desarrollo de  problemas debe   recolectar  y organizar  los datos clínicos (anamnesis y examen físico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema:

1.           NOMBRE DEL PROBLEMA

2.            DATOS SUBJETIVOS

3.            DATOS OBJETIVOS

4.            ANALISIS                                                       
                                                       
5.            PLAN INICIAL

5.1.PLAN DIAGNOSTICO

5.1.1.      DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.1.2.     NUEVOS DATOS

5.2       PLAN TERAPEUTICO

5.3       PLAN EDUCACIONAL                  

BIBLIOGRAFIA:
  1. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición,  Mc Graw Hill, México 2007.
  2. Martínez, H.  documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (planteamiento del Problema), enero 2007.
  3. Argente, H. Semiología Médica, edición, Panamericana, Argentina 2005.
  4. Cantale C, Historia clínica orientada a problemas.  Centro Privado de Medicina Familiar, 2003.


[1] Profesora Titular, Semiología




sábado, 1 de septiembre de 2012

HISTORIA CLÍNICA

Este documento de como elaborar una Historia Clínica es parte de los documentos de apoyo que la Unidad Didáctica de Semiología de la Facultad De Ciencias Medicas de la Universidad San Carlos de Guatemala, elaborados por los catedráticos de la misma y se utilizan en la enseñanza a estudiantes de tercer año, siendo esta basica de excelente calidad e insustituible para el ejercicio de la medicina y por tanto es necesario ponerlo a disposición

En este documento en particular es sobre como elaborar una Historia Clínica, según las necesidades y características del sistema de salud de Guatemala y los requisitos que tiene la UD de Semiología de la USAC, sin embargo decidí publicarlo porque da una introducción a como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios, así que ten en cuenta las particularidades de tu país y universidad ya que las características pueden variar y recuerda que las Hx son un documento legal que tiene que cumplir con los requisitos de tu localidad.

(Puedes obtener todos los documentos de semiología en esta dirección: http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php)
 


HISTORIA CLÍNICA

[1]Dr. Emerson Godínez López
Dr. Erik E. Zúñiga Argueta
Dra. Marisa Cáceres de Benítez



INTRODUCCIÓN:

            Correspondió a Hipócrates, 500 años A.C., sistematizar el método clínico, dando a la anamnesis y el examen físico una estructura que difiere  poco de la actual;  y por mucho que sea el entusiasmo para aceptar los modernos aparatos, la piedra angular de la medicina todavía es la Historia Clínica.
            La experiencia demuestra que los recursos tecnológicos disponibles sólo se aplican de manera adecuada y con el máximo beneficio para el paciente a partir de una anamnesis y examen físico  correcto.
            Por más paradójico que pueda parecer en esta época de máquinas y aparatos, se necesita prestar especial atención a la anamnesis.
            Los exámenes complementarios, inclusive los ejecutados por las computadoras, aumentan continuamente la posibilidad de identificar con precisión y rapidez los cambios orgánicos provocados por diferentes enfermedades, pero conforme estos recursos evolucionan y se vuelven más complicados, exigen del médico una buena orientación clínica para la elección de los exámenes más útiles y adecuados en cada caso y para interpretar con espíritu crítico los resultados.
            Podríamos entonces, argumentar  que "quien practica una anamnesis y  examen físico adecuado" tiene  los elementos para emitir conclusiones  diagnósticas, las cuales a su vez permitirán tratamientos correctos.

La Historia Clínica es un documento que permite almacenar toda la información sobre el estado de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripción y minuciosa elaboración permitirá a cualquier facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso  en concreto.

Debido a que la Historia Clínica (Anamnesis, Examen Físico, etc.) es un documento Médico-Legal, durante su redacción se tiene que poner énfasis en:

  1. Evitar tachones.
  2. NO utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS.
  3. Letra legible.
  4. NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser que no pueda interrogarse. Por ej. Antecedentes Gineco – obstétricos en sexo masculino).
  5. En todo el expediente (excepto motivo de consulta) se utilizará terminología médica.
  6. En caso de no saber la terminología médica  debe ser transcrito con las palabras del paciente, y estas deberán colocarse entre comillas ( “___”).  Ej: Paciente refiere “chorrío”…
  7. En antecedentes, revisión por sistemas, y examen físico cuando no se encuentren datos positivos,  DEBERÁ trazar una línea en el espacio correspondiente, lo que indicará que esas áreas fueron interrogadas y/o examinadas.


PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA

La Historia Clínica que se utilizará en la Unidad Didáctica de Semiología presenta los siguientes apartados:

  1. Datos generales
  2. Motivo de Consulta
  3. Historia de la Enfermedad Actual
  4. Antecedentes
    1. Patológicos
    2. No patológicos
  5. Revisión por sistemas
  6. Perfil social
  7. Examen Físico
  8. Lista de Problemas

ANAMNESIS

DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos del paciente           
Sexo                                                       
Fecha de Nacimiento                               
Edad                                                       
Estado Civil                                            
Religión                                                 
Procedencia                                            
Residencia
Profesión
Ocupación
Raza
Etnia
Escolaridad
Alfabeta/Analfabeta
Teléfono
Informante: Nombre del familiar o persona que dá la información            



            A continuación se darán detalles de importancia a tomar en cuenta en la redacción de  ellos:

Edad:
            Se anotará en años, excepto en pacientes pediátricos hasta la edad de un año, en los que deberá redactarlo en meses.  Ejemplo:      Edad: 10 meses.

Estado civil:
                        Soltero, unión de hecho, casado (de no convivir juntos, se especificará en perfil social en situación familiar con la palabra: separado, divorciado o viudo).

Religión: Se le preguntará al paciente a qué grupo religioso pertenece. 

Profesión:
Es el título o diploma obtenido después de haber finalizado en un Sistema de Educación Formal o Informal, Ejemplo:
Informal:
Carpintero (diploma o título dado por el INTECAP)
Formal:
Bachiller en Ciencias y Letras
Médica y Cirujana
Ocupación:
Se denomina así a la actividad que el paciente se dedica o en lo que trabaja, independientemente de que tenga o no alguna formación institucional para ello.  Ejemplos: Cantinero, lavandera, etc.

Cuando el paciente no ejecute ninguna actividad laboral debido a ser jubilado, se debe redactar: Ninguna.

Cuando es un paciente  pediátrico, deberá colocar una línea.

Raza:
Se anotará solamente si se considera que el paciente es de raza pura, que a saber son:
1.      Blanca
2.      Negra
3.      Amarilla
4.      Cobriza

Debido al mestizaje dado en el país, los guatemaltecos no contamos con razas puras; por dicha razón de ser el paciente guatemalteco se colocará en este apartado una línea.




Etnia:
Se le preguntará al paciente de que etnia se considera y se redactará:
Indígena (grupos mayas)
No indígena (Por ej.; garífunas, xincas)

Escolaridad:
Último año cursado en un sistema de Educación Formal (independientemente si fue aprobado o no).  Por  ejemplo: 3ro. Primaria, 5to. Semestre de Pedagogía.

Cuando el paciente no haya asistido a un sistema de educación formal, se redactará: NINGUNA

Solo en el caso que se dé la situación anterior se procederá a llenar el espacio: ALFABETA o ANALFABETA.

LA CASILLA DE INFORMANTE (Nombre de la persona que da la información) DEBERÁ LLENARSE ÚNICAMENTE CUANDO NO SEA EL PACIENTE EL QUE DA LA INFORMACIÓN



MOTIVO DE CONSULTA
            Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolución.  Para su redacción se recomienda:

  1. Anotar la molestia principal (solamente una, en caso de referir el paciente más de una, debe valorar con criterio clínico aquella que lo obligó a consultar).

  1. Redactarse con las palabras del paciente (pudiendo estas ser terminología médica o no); no se deben colocar entre comillas.

  1. Para determinar el tiempo de evolución se deberá considerar el tiempo transcurrido desde el inicio de la molestia hasta el día que consultó con el primer facultativo (médico particular, institución de 1ro., 2do o 3er. nivel etc.). Cuando el paciente presenta una enfermedad crónica,  al anotar el tiempo de evolución no debe considerarse desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudización de la misma.  Por ejemplo: En el caso de un paciente de 14 años de edad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10 años de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 días, el  motivo de consulta es: disnea de 3 días de evolución.
 Tome en cuenta que estas  recomendaciones son solo para la Unidad Didáctica de Semiología, dado que deberá entrevistar a pacientes hospitalizados.

Ejemplo:
         Dolor de estómago de 8 días de evolución.
         Cefalea de 1 semana de evolución.

Es importante hacer mención que el tiempo de evolución de la molestia no está indicando precisamente la duración del mismo. Ejemplo: Convulsiones de 1 día de evolución (en este caso no indica que ha estado convulsionando durante 1 día, sino que hace 1 día presentó  convulsiones).

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
           
Se inicia indicando quien es la persona que proporciona  la información de la historia de la enfermedad o parte de ella. 
Continúe describiendo cronológicamente la primera manifestación del cuadro clínico.

A continuación 2 ejemplos: 
    1. Motivo de Consulta:              Tos de 10 días de evolución.
Historia de la enfermedad:     Paciente refiere que hace 10 días inicia con tos  seca……por lo que consulta el día de hoy.

    1. Motivo de Consulta:              Tos de 5 días de evolución.
Historia de la enfermedad:    Paciente refiere que hace 10 días inicia con rinorrea          bilateral (caracterizar la rinorrea), la cual…….hace 5 días inició tos (caracterizar la tos) por lo que decidió consultar el día de hoy.

En el primer caso el paciente consulta el mismo día que se elaboró la historia de la enfermedad; en el segundo caso la paciente llevaba 5 días enferma cuando inicio con la molestia (la tos) que la hizo consultar.
Para determinar el período de evolución de la Historia de la enfermedad, deberá considerar el tiempo transcurrido desde que inició el primer síntoma o signo, hasta el día en que usted esté realizando la historia clínica.

Como se describió anteriormente en motivo de consulta, cuando las personas presentan enfermedades crónicas y consultan por descompensación o agudización de la misma (Diabetes, Hipertensión arterial, Asma bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus Eritematoso Sistémico, etc.) el tiempo de evolución, se cuenta desde el inicio de la descompensación o agudización y no desde que se le diagnosticó la enfermedad.

No se deben mencionar todos los síntomas al mismo tiempo, sino caracterizar uno por uno, de acuerdo a la cronología de aparición. 

A continuación se presentan 2 ejemplos, el primero es la manera incorrecta, y el 2do. la manera correcta:

1.      Paciente refiere que hace 5 días inició con lumbalgia, claudicación y fiebre.  La lumbalgia inició de manera brusca, severa……, la claudicación era en el miembro inferior derecho…

2.      Paciente refiere que hace 5 días inició con lumbalgia de aparecimiento brusco, severo, lancinante, no irradiado que no cede ante ninguna situación, decide no tomar tratamiento alguno, hace 3 días inicia claudicación de miembro inferior derecho …..

A continuación daremos un ejemplo de cómo debe caracterizarse un síntoma:

En el caso de dolor, los aspectos mínimos a describir son:

           A         parecimiento
L         ocalización
I          ntensidad
C        arácter
I          rradiación
A        livio o aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan)

Por ejemplo, en una cefalea: Súbita, frontal, moderada, pulsátil, irradiación temporo-parietal bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo.

También debe describirse si el paciente ha recibido algún tratamiento farmacológico o no.  Por ello debe obtener información acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue automedicado o recetado por algún facultativo. 

Si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo, debe describir lo siguiente:
  Diagnóstico o impresión clínica
  Tratamiento
                 Resultados de exámenes de Gabinete

Ejemplo:
Paciente refiere que hace 5 días inició con epífora izquierda constante, sintiendo en ese mismo instante sensación de arenilla.  Debido a que cuadro no cede hace 4 días consultó con facultativo quien no le dio diagnóstico, pero le recomienda ungüento tópico el cual se aplicó cada 12 horas durante 1 día, como cuadro no cede, hace 3 días fue a centro de salud donde el Médico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas por dos días. Por no obtener mejoría decide consultar.

En resumen debe recordar que la Historia de la Enfermedad actual debe escribirla en orden CRONOLOGICO, debe CARACTERIZAR cada uno de los síntomas presentados por el paciente y debe describir la EVOLUCIÓN  de cada síntoma hasta el día de la entrevista.


ANTECEDENTES

Todos los padecimientos escritos en antecedentes TIENEN que haber sido DIAGNOSTICADOS por FACULTATIVO, de no ser así, NO DEBEN escribirse.


Antecedentes Patológicos
Familiares:
Parentesco con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnóstico.

Médicos
Diagnóstico, hace cuanto o que edad tenía cuando se diagnosticó, dónde se diagnosticó, tratamiento y complicaciones.

Quirúrgicos
Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuanto tiempo o qué edad tenía  cuando se realizó el procedimiento, donde  se realizó y  complicaciones.

Traumáticos:
Diagnóstico, hace cuanto tiempo o qué edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, donde  se realizó y  complicaciones.     

Alérgicos:
Diagnóstico, tipo de manifestación, hace cuanto o qué edad tenía, donde se diagnosticó y tratamiento.

Gineco-obstétricos:
Se indican todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos propios de la mujer; por ejemplo: afecciones de las mamas (mastitis), órganos femeninos tanto internos (quistes ováricos) como externos (vulvo-vaginitis), cesáreas (indicación materna o fetal), hijos nacidos muertos y abortos. Además debe  redactarse, hace cuanto o qué edad tenía cuando se diagnosticó, donde se diagnosticó y tratamiento.



Vicios y Manías:
            Por estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente, por   ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohólicas y drogas.

Deberá anotarse el nombre del vicio o manía, hace cuanto tiempo,  durante cuánto tiempo,  cantidad consumida en un período.  Si lo dejó, anotar hace cuanto tiempo lo dejó.

Antecedentes No Patológicos
            Los incisos números 1 al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los niños menores de 12 años de edad.

  1. Prenatal:
    1. Controles del embarazo, alimentación y suplementos vitamínicos.
    2. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos.
    3. Grupo y Rh, pelvimetría y ultrasonogramas. 
    4. Algún otro procedimiento ya sea invasivo o no.

  1. Natal:
    1. Lugar donde nació y tipo de atención.
    2. Tipo de Parto y alumbramiento.
    3. Duración del parto.
    4. Uso de sedación o anestesia.
    5. Procedimientos realizados.

  1. Posnatal:
    1. Peso y talla.
    2. APGAR (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta motora y color), o estado del bebé al nacer: color, llanto y respiración.
    3. Algún signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc.,
    4. Anomalías congénitas.

  1. Desarrollo:
a. Fechas o edad en que el niño por primera vez:
     Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sentó, caminó, inicio del habla,   vocabulario y control de esfínteres.
 b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar.
c. Nutrición:
i.        Lactancia materna.
ii.      Edad de ablactación
iii.    Complementos Vitamínicos y Hierro.

  1. Inmunizaciones:
     Se deberá redactar cuáles posee, cuántas dosis y a que edad se administraron.  No debe redactarse: COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA LÍNEA.

     En pacientes adultos debe interrogarse sobre Hepatitis B, Rubéola, Parotiditis, Sarampión, Neumococo, Influenza y Tétanos.
     Si el paciente no recuerda que inmunizaciones ha recibido debe colocar NO RECUERDA,  si no ha recibido ninguna dosis, anotar NINGUNA.


Alimentación:
            Si en su dieta se incluyen los 3 grupos básicos de alimentos, se escribirá: Balanceada.
De no darse el caso anterior, entonces se deberá redactar que grupo predomina en la dieta.            Ejemplo: No balanceada, predominio de carbohidratos.
Además deberá escribirse cuantas veces al día se alimenta.

Hábitos:
Micción, defecación, sueño (cuántas horas) y actividad sexual (activo o inactivo).  La tendencia sexual deberá anotarse en Perfil Social.
Se deben describir los hábitos previos a su padecimiento actual u hospitalización.

Gineco-obstétricos:
Menarquia, ciclo menstrual (cada cuando sucede el ciclo y su duración en días, no anotar regular o irregular), fecha de última menstruación (año o edad si no recuerda la fecha exacta) número de gestas, partos, hijos vivos y métodos de planificación familiar.
En pacientes postmenopáusicas deberá recabarse siempre esta información.
CUANDO SE ESTA EVALUANDO A UN PACIENTE DE SEXO MASCULINO, EN ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS TANTO PATOLÓGICOS, COMO NO PATOLÓGICOS DEJAR ESOS ESPACIOS EN BLANCO


REVISIÓN POR SISTEMAS

A diferencia de las demás partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en donde debe  preguntar acerca de cada síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolución y tratamiento instituido (Síntoma + caracterización + tiempo de evolución + tratamiento).  Ejemplo: Cefalea de aparición súbita, localización generalizada,  intensidad moderada, carácter sordo, que no irradia, que alivia al cerrar los ojos, de 5 días de evolución.  Se ha automedicado aspirina 500 mgs. Cada 6 horas.

Para la redacción, deberá  tomarse en cuenta que el síntoma debe estar presente en el momento del interrogatorio.  

Deberá anotarse síntomas que se presenten de forma cíclica o intermitentemente aunque no   estén presentes al realizar la entrevista.  Un ejemplo de lo enunciado anteriormente sería: rinorrea acuosa, bilateral, abundante, continua y no fétida, cada vez que se expone al polvo de 2 años de evolución, no ha recibido ningún tratamiento.    

Si los síntomas  que se describen tienen relación con la enfermedad actual, NO deberán ser descritos en la revisión por sistemas, sino que se redactarán en la historia de la enfermedad en el orden cronológico correspondiente.




Ejemplos de la descripción de síntomas:
Conducta: se interrogará por estado de ánimo (tristeza, apatía, decaimiento, etc.), además deberá anotarse el tiempo de evolución y tratamiento.
Sistema osteo-muscular: Artralgia de rodilla derecha, de aparición brusca, de intensidad moderada, de carácter sordo, que no irradia y alivia al reposo, de 2 meses de evolución, sin tratamiento.

PERFIL SOCIAL
Está constituido por los siguientes aspectos:

  1. Vivienda: Tipo de construcción, número de habitaciones, servicios básicos.
  2. Situación Familiar y Social: Personas que integran el hogar, relación con ellos y con personas que convive.
  3. Ingreso económico:   Quienes lo aportan y cuanto aportan.
  4. Animales: Tenencia o convivencia (dentro de la casa).
  5. Tendencia sexual (si es pertinente).

Ejemplo:
Paciente vive en casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios básicos.  Su hogar está constituido por esposa y una hija de 2 años con los que tiene buena relación.  Paciente tiene un ingreso mensual de Q 5,000.00, no poseen animales.


EXAMEN FÍSICO

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso:   En libras o kilos.

Talla:   En metros o en centímetros.  A los pacientes pediátricos se anota su longitud (hasta los 2 años de edad).  En pacientes adultos que no puedan adoptar la posición de pie, se anotará también la longitud.

Circunferencia Cefálica (C.C.): En menores de 2 años de edad.

I.M.C. (Índice de Masa Corporal).
                          
SIGNOS VITALES

Temperatura:  
Cuántos grados centígrados y en qué área fue tomada.



Presión Arterial:
Debe medirse en ambos miembros superiores e idealmente en posición  sentado (ver documento de toma de presión arterial).

Frecuencia respiratoria:

Frecuencia cardiaca:

Pulso: 
Frecuencia y localización anatómica de la toma.

RECORDAR: colocar  las dimensionales de los signos vitales.

Nota: de  no ser posible  obtener alguna medida antropométrica o un signo vital en el momento de la evaluación por cualquier razón, ejemplo: que el paciente tenga un sello de heparina  o una venoclísis  en el área de toma de presión arterial deberá redactarse LA RAZON POR LA QUE NO SE REALIZÓ.

INSPECCIÓN GENERAL Y EVALUACIÓN DE ÓRGANOS O ÁREAS ANATÓMICAS

Se describirán UNICAMENTE los hallazgos patológicos.

El orden de trascripción de los hallazgos, en general será:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación

Deberá recordarse que el orden de evaluación para abdomen es diferente:
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación

En caso de que un órgano o área anatómica sea normal, se trazará una línea que indica que fue examinado, pero que estaba normal.

Se recomienda leer el documento de examen físico mínimo.

BIBLIOGRAFÌA:
1)      Argente, Horacio A.  “Semiología Médica: Fisiopatología, semiotécnica y propedéutica: Enseñanza basada en el paciente”.  Horacio A. Argente y Marcelo E. Alvarez.  1ª Ed.  Buenos Aires: Editorial: Médica Panamericana, 2005.

2)      Surós Batló, Antonio.  “Semiología médica y técnica exploratoria”.  Antonio Surós Batlló y Juan Surós Batlló.  8av. Ed. México D.F. Editorial Masson S.A., 2001.






[1] Profesor Titular, Semiología