Focos cardíacos, sonidos cardíacos y como auscultarlos

Aquí tienen 2 cosas importantes sobre la semiología cardiologica, primero se detallan los focos cardíacos y que ruidos son mas fáciles auscultar en cada uno y posteriormente se detalla la semiología de la auscultación, esta parte esta tomada de esta sección del documento de semiología cardiologica utilizada en la Facultad de Medicina de la USAC

Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho.
Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo. La parte media del borde esternal izquierdo es el mejor sitio para auscultar el soplo diastolico de la insuficiencia aortica.
Foco mitral: región de la punta en el quinto espacio intercostal izquierdo con la linea medioclavicular. Es un sitio habitual para identificar ritmos de galope S3 y S4 del lado izquierdo, ruidos y soplos originados de la valvula mitral. Tambien se pueden escuchar en esta area los soplos aorticos eyectivos.
Foco tricuspideo: cuarto espacio intercostal con línea paraesternal. Es la ubicación habitual para la evaluación del primer ruido, clic sistolicos, ritmos de galope S4 y S3 del lado derecho y ruidos y soplos de la valvula tricuspide y pulmonar.
Foco aórtico accesorio o de Erb: tercer espacio intercostal, lado izquierdo del esternón. Es un punto muy cercano a las válvulas semilunares.

1.- Foco aórtico

2.- Foco pulmonar

3.- Foco de Erb

4.- Foco tricuspideo

5.- Foco mitral.

Nemotecnico: 

MI-TRI-P-A 

MItral - TRIcupsideo - Pulmonar - Aortico 

1.1         AUSCULTACION

Es el método semiológico que brinda más información, por lo que es el más importante de estudiar.  Su utilidad principal es en valvulopatías (donde es capaz de detectar alteraciones antes de que el corazón cambie de forma o tamaño, y por consiguiente de cambios en el EKG), así como en IC y arritmias.  (2, 7, 14)

Para el aprendizaje inicial se recomienda la auscultación de los cuatro focos siguiendo esta secuencia: identifique primer ruido (coincide con el pulso carotídeo), luego segundo ruido; busque tercero o cuarto ruido; identifique sístole (pequeño silencio) y luego diástole (gran silencio), por ultimo identifique cualquier ruido anormal (desdoblamientos, soplos, galope, frote, reforzamiento o atenuación). Debe ser capaz de sustraer los ruidos que se interponen, como los de la respiración.  (8, 12)

1.1.1        DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS

Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio real inmediato, se denomina ruido desdoblado.  Esto se debe a retraso en el cierre de una de las válvulas que componen ese ruido, pues si recordamos, cada ruido cardiaco esta dado por el cierre de dos válvulas.  (2, 7, 8, 12, 14)

El desdoblamiento del primer ruido es raro.  Estudiaremos únicamente el desdoblamiento del 2º ruido por la posibilidad de que sea normal o acompañe alguna patología.

	DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO

 

	DESDOBLAMIENTO PATOLOGICO

 

El desdoblamiento del 2º ruido es fisiológico durante la inspiración debido al retorno venoso aumentado al ventrículo derecho (con prolongación de la sístole y consiguiente retraso del cierre de la pulmonar) mientras se acumula sangre en el lecho pulmonar (con menor llenado ventricular izquierdo y vaciado más rápido de este), pero vuelve a ser único durante la espiración.  Es normal en niños y jóvenes.  (2, 7, 8, 12, 14)

Cuando el componente aórtico y pulmonar del 2º ruido se encuentran separados y no varia con la respiración se denomina desdoblamiento permanente del 2º ruido, y es patológico.  Nos indica aumento del llenado y presión del ventrículo derecho (como en HTP, CIV), así como alargamiento de la sístole derecha en relación a la izquierda (como en bloqueo de la rama derecha por retraso en la activación y  en CIA y EM por acortamiento de la sístole izquierda).  (2, 7, 8, 12, 14)

1.1.2        REFORZAMIENTO Y ATENUACION

Los ruidos cardiacos se reforzarán porque las válvulas que los producen se hagan más rígidas (como en la estenosis) y/o cierren abruptamente, así mismo se debilitaran cuando dichas válvulas cierren de manera incompleta (insuficiencia) o débilmente, aunque el reforzamiento tiene mas importancia clínica que el debilitamiento.

Si recordamos que el primer ruido se debe al cierre de las válvulas auriculoventriculares (AV) -mitral y tricúspide-, este ruido aparecerá reforzado en EM y ET, y atenuado en la insuficiencia de dichas válvulas.

Entonces, si el segundo ruido se debe al cierre de las válvulas semilunares (SL) -aórtica y pulmonar-, la EA, EP, HTA, HTP, ateroesclerosis serán causas de reforzamiento, mientras que la IA e IP serán causas de atenuación.  (2, 7, 8, 12, 14, 16)

El reforzamiento del ambos ruidos lo darán causas que hagan que las válvulas tanto AV como SL se cierren bruscamente y con intensidad, como el hipertiroidismo, corazón hipercinético (ejercicio, fiebre, emociones, fístulas arteriovenosas, anemia), mientras que se encontraran atenuados o alejados cuando se interponga un obstáculo para su auscultación (obesidad, derrame pericárdico, enfisema pulmonar, derrame pleural, neumotórax) o el corazón este debilitado como en la IC, IAM y shock.  (2, 7, 8, 12, 14)

1.1.3        TERCER RUIDO CARDIACO PATOLOGICO

El tercer ruido es un sonido que se produce después del segundo ruido, causado por el impacto de la corriente contra las paredes ventriculares, de difícil auscultación y presente normalmente solo en menores de 25 años y en embarazadas durante el tercer trimestre.  El tercer ruido es patológico cuando genera un ritmo a tres tiempos que semeja el galope de un caballo (ritmo de galope) cuando la frecuencia cardiaca oscila entre 90 y 120 x’.  (7, 8, 12, 16) 

Como el tercer ruido es producto del llenado ventricular rápido (diástole), la distensión súbita de un miocardio hipotónico lo exagerará (IC izquierda), y aunado a taquicardia se convertirá en el ritmo de galope.  Es un signo precoz de la IC izquierda.  Se percibe mejor en posición de Pachón y en el ápex.  (7, 8, 12, 16)

1.1.4        SOPLOS

Son sonidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco,  producidos por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento de la velocidad por anomalías valvulares, defectos septales o dentro de los mismos vasos sanguíneos.  (1, 7)  Para describir un soplo conviene hacerlo de la siguiente manera:

·         Foco de máxima auscultación: M, T, A, P

·         Ubicación: sistólico, diastólico o contínuo (si es en ambos). Los sistólicos  pueden ser eyectivos o regurgitantes; y los diastólicos, regurgitantes o de llenado.  Los diastólicos generalmente son orgánicos y los sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales.  (2, 7, 14)

Soplo /válvula	AV (M, T)	SL (P, A)
Sistólico	Insuficiencia (regurgitante)	Estenosis (eyectivo)
Diastólico	Estenosis (de llenado)	Insuficiencia (regurgitante)

• Ubicación exacta: proto (al inicio), meso (a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda la sístole o diástole según sea el caso)
• Intensidad: se mide en grados de la siguiente manera (Modificada de la clasificación de Levine y Harvey)  (2, 7, 8, 12, 14, 16)

I           débil, soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala silenciosa.

II          baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio.

III        soplo moderado, claramente audible, no produce frémito, se ausculta con el estetoscopio a 0º sobre el tórax.

IV        soplo intenso con frémito, aun se escucha con el estetoscopio a 45º sobre el tórax.

V         máxima intensidad, con frémito, aun se escucha con el estetoscopio a 90º (perpendicular) al tórax.

VI        evidente por extraauscultación (sin estetoscopio).

• Irradiación: irradiará más el soplo de mayor intensidad y el producido del lado izquierdo, y lo hará en dirección del flujo sanguíneo.  Así, el soplo de la pulmonar irradiará al 2º EICD; el aórtico al cuello, 2º EICI, borde esternal izquierdo hasta el ápex; el tricuspídeo al lado contralateral al apéndice xifoides y el mitral a la axila izquierda e incluso al dorso.  (1, 7, 8, 12)
• Tono y timbre: por ser características que requieren de mucha experiencia, no se trataran en este momento.
• Modificaciones con la posición, respiración, ejercicio o tratamiento.  Ver posiciones y maniobras.

1.1.4.1       CLASIFICACION DE  LOS SOPLOS SEGÚN SU CAUSA

·         Orgánico:

En relación con una lesión anatómica irreparable del aparato valvular (estenosis o insuficiencia) o defectos septales.  Son sistólicos, diastólicos o continuos, intensos, suelen acompañarse de frémito o thril palpatorio y se irradian.  (14)

• Funcional:

Por dilatación del corazón y del anillo de inserción perivalvular; la válvula es sana, pero insuficiente, como ocurre con la mitral por la dilatación del ventrículo izquierdo (Ej.: mitralización) y con la tricúspide (Ej.: tricuspidización) en la dilatación del ventrículo derecho.  Son sistólicos, no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frémito.  Son más sonoros durante el esfuerzo físico.  Remiten al mejorar el estado del corazón.  (14)

• Anórgánicos:

Sin lesión orgánica ni funcional del aparato valvular.  Son mesosistólicos, de poca intensidad y tonalidad elevada.  No irradian más allá del foco de origen, que suele ser mitral o pulmonar.  Estos soplos no producen alteración hemodinámica y a pesar de su aparatosidad, no tienen significación alguna.  Aparecen en individuos sanos después de esfuerzos o emociones y en los febriles o hipertiroideos con gran taquicardia por aceleración y en los anémicos por dilución.  (14)

Un caso especial es el de los soplos “inocentes”.  Se refieren a aquellos que no significan una patología.  Se encuentran en niños y adolescentes.  Se localizan principalmente en el foco pulmonar y área paraesternal izquierda, son sistólicos, de intensidad leve a moderada (I a III), sin frémito, no se irradian, se acentúan de pie, con el esfuerzo, las emociones.  Se encuentran en 30 a 50 % de los niños entre 3 y 7 años y se atenúan con el tiempo hasta desaparecer antes de los 25 años.  (2, 3, 7, 8, 9, 12)

1.1.5        FROTE PERICARDICO

Se trata de un sonido rudo, áspero, raspante semejante al producido por una lija.  Resulta del frote de las hojas pericárdicas, inflamadas y despulidas.  Se ubica en cualquier lugar del precordio, pero es más frecuente en la base, el mesocardio y el ápex en ese orden. Es más notorio durante la sístole y en inspiración, aunque se ausculta también durante la diástole.  Puede ir acompañado de un frémito palpatorio.  Se diferencia de los soplos cardiacos porque no guarda relación con los ruidos cardiacos.  Es signo de pericarditis.  (1, 2, 7, 8, 12, 14, 16)

1.1.6        POSICIONES Y MANIOBRAS ESPECIALES

• Posición de Harvey: paciente sentado con inclinación del tórax hacia delante.  Lo que se pretende es acercar la base del corazón a la pared torácica, hecho que magnifica los ruidos auscultatorios provenientes de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar).   (1, 12)

• Posición de Pachón: paciente acostado en decúbito lateral izquierdo, con ello se logra acercar la punta del corazón a la pared torácica, mejorando la sensación palpatoria del PIM y se magnifican los ruidos originados en la válvula mitral.  (1, 12)

• Maniobra de Rivero  - Carvallo: se ausculta al paciente mientras éste hace una inspiración profunda (durante la cual aumenta el retorno venoso por presión negativa intratorácica), magnificando los ruidos de corazón derecho (válvulas tricúspide y pulmonar).  (1, 8, 12, 14) También aumenta la intensidad del frote pericárdico y el desdoblamiento del 2º ruido.  (14)

• Maniobra de Valsalva: se le  pide al paciente  que haga una inspiración profunda y luego que puje o que intente espirar con la glotis cerrada, momento en el que se auscultan los focos del corazón izquierdo (válvulas mitral y aórtica).  Esta maniobra   tiene como resultado un drástico aumento de la presión intratorácica, lo que disminuye el retorno venoso al corazón derecho, por reducción del flujo dentro de la cavidad torácica con lo que se atenúa la intensidad de los sonidos del corazón derecho, haciendo evidentes los originados en el corazón izquierdo.