HISTORIA CLÍNICA

Este documento de como elaborar una Historia Clínica es parte de los documentos de apoyo que la Unidad Didáctica de Semiología de la Facultad De Ciencias Medicas de la Universidad San Carlos de Guatemala, elaborados por los catedráticos de la misma y se utilizan en la enseñanza a estudiantes de tercer año, siendo esta basica de excelente calidad e insustituible para el ejercicio de la medicina y por tanto es necesario ponerlo a disposición

En este documento en particular es sobre como elaborar una Historia Clínica, según las necesidades y características del sistema de salud de Guatemala y los requisitos que tiene la UD de Semiología de la USAC, sin embargo decidí publicarlo porque da una introducción a como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios, así que ten en cuenta las particularidades de tu país y universidad ya que las características pueden variar y recuerda que las Hx son un documento legal que tiene que cumplir con los requisitos de tu localidad.

(Puedes obtener todos los documentos de semiología en esta dirección: http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php)
 

HISTORIA CLÍNICA

^[1]Dr. Emerson Godínez López

Dr. Erik E. Zúñiga Argueta

Dra. Marisa Cáceres de Benítez

INTRODUCCIÓN:

            Correspondió a Hipócrates, 500 años A.C., sistematizar el método clínico, dando a la anamnesis y el examen físico una estructura que difiere  poco de la actual;  y por mucho que sea el entusiasmo para aceptar los modernos aparatos, la piedra angular de la medicina todavía es la Historia Clínica.

            La experiencia demuestra que los recursos tecnológicos disponibles sólo se aplican de manera adecuada y con el máximo beneficio para el paciente a partir de una anamnesis y examen físico  correcto.

            Por más paradójico que pueda parecer en esta época de máquinas y aparatos, se necesita prestar especial atención a la anamnesis.

            Los exámenes complementarios, inclusive los ejecutados por las computadoras, aumentan continuamente la posibilidad de identificar con precisión y rapidez los cambios orgánicos provocados por diferentes enfermedades, pero conforme estos recursos evolucionan y se vuelven más complicados, exigen del médico una buena orientación clínica para la elección de los exámenes más útiles y adecuados en cada caso y para interpretar con espíritu crítico los resultados.

            Podríamos entonces, argumentar  que "quien practica una anamnesis y  examen físico adecuado" tiene  los elementos para emitir conclusiones  diagnósticas, las cuales a su vez permitirán tratamientos correctos.

La Historia Clínica es un documento que permite almacenar toda la información sobre el estado de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripción y minuciosa elaboración permitirá a cualquier facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso  en concreto.

Debido a que la Historia Clínica (Anamnesis, Examen Físico, etc.) es un documento Médico-Legal, durante su redacción se tiene que poner énfasis en:

1. Evitar tachones.
2. NO utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS.
3. Letra legible.
4. NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser que no pueda interrogarse. Por ej. Antecedentes Gineco – obstétricos en sexo masculino).
5. En todo el expediente (excepto motivo de consulta) se utilizará terminología médica.
6. En caso de no saber la terminología médica  debe ser transcrito con las palabras del paciente, y estas deberán colocarse entre comillas ( “___”).  Ej: Paciente refiere “chorrío”…
7. En antecedentes, revisión por sistemas, y examen físico cuando no se encuentren datos positivos,  DEBERÁ trazar una línea en el espacio correspondiente, lo que indicará que esas áreas fueron interrogadas y/o examinadas.

PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA

La Historia Clínica que se utilizará en la Unidad Didáctica de Semiología presenta los siguientes apartados:

1. Datos generales
2. Motivo de Consulta
3. Historia de la Enfermedad Actual
4. Antecedentes
1. Patológicos
2. No patológicos
5. Revisión por sistemas
6. Perfil social
7. Examen Físico
8. Lista de Problemas

ANAMNESIS

DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos del paciente           

Sexo                                                       

Fecha de Nacimiento                               

Edad                                                       

Estado Civil                                            

Religión                                                 

Procedencia                                            

Residencia

Profesión

Ocupación

Raza

Etnia

Escolaridad

Alfabeta/Analfabeta

Teléfono

Informante: Nombre del familiar o persona que dá la información            

            A continuación se darán detalles de importancia a tomar en cuenta en la redacción de  ellos:

Edad:

            Se anotará en años, excepto en pacientes pediátricos hasta la edad de un año, en los que deberá redactarlo en meses.  Ejemplo:      Edad: 10 meses.

Estado civil:

                        Soltero, unión de hecho, casado (de no convivir juntos, se especificará en perfil social en situación familiar con la palabra: separado, divorciado o viudo).

Religión: Se le preguntará al paciente a qué grupo religioso pertenece. 

Profesión:

Es el título o diploma obtenido después de haber finalizado en un Sistema de Educación Formal o Informal, Ejemplo:

Informal:

Carpintero (diploma o título dado por el INTECAP)

Formal:

Bachiller en Ciencias y Letras

Médica y Cirujana

Ocupación:

Se denomina así a la actividad que el paciente se dedica o en lo que trabaja, independientemente de que tenga o no alguna formación institucional para ello.  Ejemplos: Cantinero, lavandera, etc.

Cuando el paciente no ejecute ninguna actividad laboral debido a ser jubilado, se debe redactar: Ninguna.

Cuando es un paciente  pediátrico, deberá colocar una línea.

Raza:

Se anotará solamente si se considera que el paciente es de raza pura, que a saber son:

1.      Blanca

2.      Negra

3.      Amarilla

4.      Cobriza

Debido al mestizaje dado en el país, los guatemaltecos no contamos con razas puras; por dicha razón de ser el paciente guatemalteco se colocará en este apartado una línea.

Etnia:

Se le preguntará al paciente de que etnia se considera y se redactará:

Indígena (grupos mayas)

No indígena (Por ej.; garífunas, xincas)

Escolaridad:

Último año cursado en un sistema de Educación Formal (independientemente si fue aprobado o no).  Por  ejemplo: 3ro. Primaria, 5to. Semestre de Pedagogía.

Cuando el paciente no haya asistido a un sistema de educación formal, se redactará: NINGUNA

Solo en el caso que se dé la situación anterior se procederá a llenar el espacio: ALFABETA o ANALFABETA.

LA CASILLA DE INFORMANTE (Nombre de la persona que da la información) DEBERÁ LLENARSE ÚNICAMENTE CUANDO NO SEA EL PACIENTE EL QUE DA LA INFORMACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA

            Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolución.  Para su redacción se recomienda:

1. Anotar la molestia principal (solamente una, en caso de referir el paciente más de una, debe valorar con criterio clínico aquella que lo obligó a consultar).

2. Redactarse con las palabras del paciente (pudiendo estas ser terminología médica o no); no se deben colocar entre comillas.

3. Para determinar el tiempo de evolución se deberá considerar el tiempo transcurrido desde el inicio de la molestia hasta el día que consultó con el primer facultativo (médico particular, institución de 1ro., 2do o 3er. nivel etc.). Cuando el paciente presenta una enfermedad crónica,  al anotar el tiempo de evolución no debe considerarse desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudización de la misma.  Por ejemplo: En el caso de un paciente de 14 años de edad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10 años de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 días, el  motivo de consulta es: disnea de 3 días de evolución.

 Tome en cuenta que estas  recomendaciones son solo para la Unidad Didáctica de Semiología, dado que deberá entrevistar a pacientes hospitalizados.

Ejemplo:

•         Dolor de estómago de 8 días de evolución.

•         Cefalea de 1 semana de evolución.

Es importante hacer mención que el tiempo de evolución de la molestia no está indicando precisamente la duración del mismo. Ejemplo: Convulsiones de 1 día de evolución (en este caso no indica que ha estado convulsionando durante 1 día, sino que hace 1 día presentó  convulsiones).

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

           

Se inicia indicando quien es la persona que proporciona  la información de la historia de la enfermedad o parte de ella. 

Continúe describiendo cronológicamente la primera manifestación del cuadro clínico.

A continuación 2 ejemplos: 

1. Motivo de Consulta:              Tos de 10 días de evolución.

Historia de la enfermedad:     Paciente refiere que hace 10 días inicia con tos  seca……por lo que consulta el día de hoy.

2. Motivo de Consulta:              Tos de 5 días de evolución.

Historia de la enfermedad:    Paciente refiere que hace 10 días inicia con rinorrea          bilateral (caracterizar la rinorrea), la cual…….hace 5 días inició tos (caracterizar la tos) por lo que decidió consultar el día de hoy.

En el primer caso el paciente consulta el mismo día que se elaboró la historia de la enfermedad; en el segundo caso la paciente llevaba 5 días enferma cuando inicio con la molestia (la tos) que la hizo consultar.

Para determinar el período de evolución de la Historia de la enfermedad, deberá considerar el tiempo transcurrido desde que inició el primer síntoma o signo, hasta el día en que usted esté realizando la historia clínica.

Como se describió anteriormente en motivo de consulta, cuando las personas presentan enfermedades crónicas y consultan por descompensación o agudización de la misma (Diabetes, Hipertensión arterial, Asma bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus Eritematoso Sistémico, etc.) el tiempo de evolución, se cuenta desde el inicio de la descompensación o agudización y no desde que se le diagnosticó la enfermedad.

No se deben mencionar todos los síntomas al mismo tiempo, sino caracterizar uno por uno, de acuerdo a la cronología de aparición. 

A continuación se presentan 2 ejemplos, el primero es la manera incorrecta, y el 2do. la manera correcta:

1.      Paciente refiere que hace 5 días inició con lumbalgia, claudicación y fiebre.  La lumbalgia inició de manera brusca, severa……, la claudicación era en el miembro inferior derecho…

2.      Paciente refiere que hace 5 días inició con lumbalgia de aparecimiento brusco, severo, lancinante, no irradiado que no cede ante ninguna situación, decide no tomar tratamiento alguno, hace 3 días inicia claudicación de miembro inferior derecho …..

A continuación daremos un ejemplo de cómo debe caracterizarse un síntoma:

En el caso de dolor, los aspectos mínimos a describir son:

           A         parecimiento

L         ocalización

I          ntensidad

C        arácter

I          rradiación

A        livio o aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan)

Por ejemplo, en una cefalea: Súbita, frontal, moderada, pulsátil, irradiación temporo-parietal bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo.

También debe describirse si el paciente ha recibido algún tratamiento farmacológico o no.  Por ello debe obtener información acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue automedicado o recetado por algún facultativo. 

Si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo, debe describir lo siguiente:

  Diagnóstico o impresión clínica

  Tratamiento

                 Resultados de exámenes de Gabinete

Ejemplo:

Paciente refiere que hace 5 días inició con epífora izquierda constante, sintiendo en ese mismo instante sensación de arenilla.  Debido a que cuadro no cede hace 4 días consultó con facultativo quien no le dio diagnóstico, pero le recomienda ungüento tópico el cual se aplicó cada 12 horas durante 1 día, como cuadro no cede, hace 3 días fue a centro de salud donde el Médico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas por dos días. Por no obtener mejoría decide consultar.

En resumen debe recordar que la Historia de la Enfermedad actual debe escribirla en orden CRONOLOGICO, debe CARACTERIZAR cada uno de los síntomas presentados por el paciente y debe describir la EVOLUCIÓN  de cada síntoma hasta el día de la entrevista.

ANTECEDENTES

Todos los padecimientos escritos en antecedentes TIENEN que haber sido DIAGNOSTICADOS por FACULTATIVO, de no ser así, NO DEBEN escribirse.

Antecedentes Patológicos

Familiares:

Parentesco con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnóstico.

Médicos

Diagnóstico, hace cuanto o que edad tenía cuando se diagnosticó, dónde se diagnosticó, tratamiento y complicaciones.

Quirúrgicos

Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuanto tiempo o qué edad tenía  cuando se realizó el procedimiento, donde  se realizó y  complicaciones.

Traumáticos:

Diagnóstico, hace cuanto tiempo o qué edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, donde  se realizó y  complicaciones.     

Alérgicos:

Diagnóstico, tipo de manifestación, hace cuanto o qué edad tenía, donde se diagnosticó y tratamiento.

Gineco-obstétricos:

Se indican todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos propios de la mujer; por ejemplo: afecciones de las mamas (mastitis), órganos femeninos tanto internos (quistes ováricos) como externos (vulvo-vaginitis), cesáreas (indicación materna o fetal), hijos nacidos muertos y abortos. Además debe  redactarse, hace cuanto o qué edad tenía cuando se diagnosticó, donde se diagnosticó y tratamiento.

Vicios y Manías:

            Por estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente, por   ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohólicas y drogas.

Deberá anotarse el nombre del vicio o manía, hace cuanto tiempo,  durante cuánto tiempo,  cantidad consumida en un período.  Si lo dejó, anotar hace cuanto tiempo lo dejó.

Antecedentes No Patológicos

            Los incisos números 1 al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los niños menores de 12 años de edad.

1. Prenatal:
1. Controles del embarazo, alimentación y suplementos vitamínicos.
2. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos.
3. Grupo y Rh, pelvimetría y ultrasonogramas. 
4. Algún otro procedimiento ya sea invasivo o no.

2. Natal:
1. Lugar donde nació y tipo de atención.
2. Tipo de Parto y alumbramiento.
3. Duración del parto.
4. Uso de sedación o anestesia.
5. Procedimientos realizados.

3. Posnatal:
1. Peso y talla.
2. APGAR (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta motora y color), o estado del bebé al nacer: color, llanto y respiración.
3. Algún signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc.,
4. Anomalías congénitas.

4. Desarrollo:

a. Fechas o edad en que el niño por primera vez:

     Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sentó, caminó, inicio del habla,   vocabulario y control de esfínteres.

 b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar.

c. Nutrición:

i.        Lactancia materna.

ii.      Edad de ablactación

iii.    Complementos Vitamínicos y Hierro.

5. Inmunizaciones:

     Se deberá redactar cuáles posee, cuántas dosis y a que edad se administraron.  No debe redactarse: COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA LÍNEA.

     En pacientes adultos debe interrogarse sobre Hepatitis B, Rubéola, Parotiditis, Sarampión, Neumococo, Influenza y Tétanos.

     Si el paciente no recuerda que inmunizaciones ha recibido debe colocar NO RECUERDA,  si no ha recibido ninguna dosis, anotar NINGUNA.

Alimentación:

            Si en su dieta se incluyen los 3 grupos básicos de alimentos, se escribirá: Balanceada.

De no darse el caso anterior, entonces se deberá redactar que grupo predomina en la dieta.            Ejemplo: No balanceada, predominio de carbohidratos.

Además deberá escribirse cuantas veces al día se alimenta.

Hábitos:

Micción, defecación, sueño (cuántas horas) y actividad sexual (activo o inactivo).  La tendencia sexual deberá anotarse en Perfil Social.

Se deben describir los hábitos previos a su padecimiento actual u hospitalización.

Gineco-obstétricos:

Menarquia, ciclo menstrual (cada cuando sucede el ciclo y su duración en días, no anotar regular o irregular), fecha de última menstruación (año o edad si no recuerda la fecha exacta) número de gestas, partos, hijos vivos y métodos de planificación familiar.

En pacientes postmenopáusicas deberá recabarse siempre esta información.

CUANDO SE ESTA EVALUANDO A UN PACIENTE DE SEXO MASCULINO, EN ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS TANTO PATOLÓGICOS, COMO NO PATOLÓGICOS DEJAR ESOS ESPACIOS EN BLANCO

REVISIÓN POR SISTEMAS

A diferencia de las demás partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en donde debe  preguntar acerca de cada síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolución y tratamiento instituido (Síntoma + caracterización + tiempo de evolución + tratamiento).  Ejemplo: Cefalea de aparición súbita, localización generalizada,  intensidad moderada, carácter sordo, que no irradia, que alivia al cerrar los ojos, de 5 días de evolución.  Se ha automedicado aspirina 500 mgs. Cada 6 horas.

Para la redacción, deberá  tomarse en cuenta que el síntoma debe estar presente en el momento del interrogatorio.  

Deberá anotarse síntomas que se presenten de forma cíclica o intermitentemente aunque no   estén presentes al realizar la entrevista.  Un ejemplo de lo enunciado anteriormente sería: rinorrea acuosa, bilateral, abundante, continua y no fétida, cada vez que se expone al polvo de 2 años de evolución, no ha recibido ningún tratamiento.    

Si los síntomas  que se describen tienen relación con la enfermedad actual, NO deberán ser descritos en la revisión por sistemas, sino que se redactarán en la historia de la enfermedad en el orden cronológico correspondiente.

Ejemplos de la descripción de síntomas:

Conducta: se interrogará por estado de ánimo (tristeza, apatía, decaimiento, etc.), además deberá anotarse el tiempo de evolución y tratamiento.

Sistema osteo-muscular: Artralgia de rodilla derecha, de aparición brusca, de intensidad moderada, de carácter sordo, que no irradia y alivia al reposo, de 2 meses de evolución, sin tratamiento.

PERFIL SOCIAL

Está constituido por los siguientes aspectos:

1. Vivienda: Tipo de construcción, número de habitaciones, servicios básicos.
2. Situación Familiar y Social: Personas que integran el hogar, relación con ellos y con personas que convive.
3. Ingreso económico:   Quienes lo aportan y cuanto aportan.
4. Animales: Tenencia o convivencia (dentro de la casa).
5. Tendencia sexual (si es pertinente).

Ejemplo:

Paciente vive en casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios básicos.  Su hogar está constituido por esposa y una hija de 2 años con los que tiene buena relación.  Paciente tiene un ingreso mensual de Q 5,000.00, no poseen animales.

EXAMEN FÍSICO

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso:   En libras o kilos.

Talla:   En metros o en centímetros.  A los pacientes pediátricos se anota su longitud (hasta los 2 años de edad).  En pacientes adultos que no puedan adoptar la posición de pie, se anotará también la longitud.

Circunferencia Cefálica (C.C.): En menores de 2 años de edad.

I.M.C. (Índice de Masa Corporal).

                          

SIGNOS VITALES

Temperatura:  

Cuántos grados centígrados y en qué área fue tomada.

Presión Arterial:

Debe medirse en ambos miembros superiores e idealmente en posición  sentado (ver documento de toma de presión arterial).

Frecuencia respiratoria:

Frecuencia cardiaca:

Pulso: 

Frecuencia y localización anatómica de la toma.

RECORDAR: colocar  las dimensionales de los signos vitales.

Nota: de  no ser posible  obtener alguna medida antropométrica o un signo vital en el momento de la evaluación por cualquier razón, ejemplo: que el paciente tenga un sello de heparina  o una venoclísis  en el área de toma de presión arterial deberá redactarse LA RAZON POR LA QUE NO SE REALIZÓ.

INSPECCIÓN GENERAL Y EVALUACIÓN DE ÓRGANOS O ÁREAS ANATÓMICAS

Se describirán UNICAMENTE los hallazgos patológicos.

El orden de trascripción de los hallazgos, en general será:

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Deberá recordarse que el orden de evaluación para abdomen es diferente:

Inspección

Auscultación

Percusión

Palpación

En caso de que un órgano o área anatómica sea normal, se trazará una línea que indica que fue examinado, pero que estaba normal.

Se recomienda leer el documento de examen físico mínimo.

BIBLIOGRAFÌA:

1)      Argente, Horacio A.  “Semiología Médica: Fisiopatología, semiotécnica y propedéutica: Enseñanza basada en el paciente”.  Horacio A. Argente y Marcelo E. Alvarez.  1ª Ed.  Buenos Aires: Editorial: Médica Panamericana, 2005.

2)      Surós Batló, Antonio.  “Semiología médica y técnica exploratoria”.  Antonio Surós Batlló y Juan Surós Batlló.  8av. Ed. México D.F. Editorial Masson S.A., 2001.

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[1] Profesor Titular, Semiología