Metodo de Weed: Historia clínica orientada por problemas

Este documento de como elaborar una Historia Clínica orientada por problemas siguiendo el Metodo de Weed y es parte de los documentos de apoyo que la Unidad Didáctica de Semiología de la Facultad De Ciencias Medicas de la Universidad San Carlos de Guatemala, elaborados por los catedráticos de la misma y se utilizan en la enseñanza a estudiantes de tercer año, siendo esta basica de excelente calidad e insustituible para el ejercicio de la medicina y por tanto es necesario ponerlo a disposición

En este documento en particular es sobre como elaborar una Historia Clínica, según las necesidades y características del sistema de salud de Guatemala y los requisitos que tiene la UD de Semiología de la USAC, sin embargo decidí publicarlo porque da una introducción a como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios, así que ten en cuenta las particularidades de tu país y universidad ya que las características pueden variar y recuerda que las Hx son un documento legal que tiene que cumplir con los requisitos de tu localidad.
(Puedes obtener todos los documentos de semiología en esta dirección: http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php). . 

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS

“METODO DE WEED”

^[1]Dra. Marisa de Benitez

HISTORIA

En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían  sido tomados  en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.  A dichos eventos los definió como “problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP).  En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes:  Base de Datos del paciente (anamnesis),  Lista de Problemas, un Plan inicial de Acción (suprimida por Rakel),  Notas de Evolución  (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.

Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de Norteamérica (11, 13) (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo (14).

En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica en la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino también respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas (19, 20).

INTRODUCCION

            La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo (1).

            La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.

            Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed  permite  dejar plasmado  el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando  a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este documento se  resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historias clínicas de los  pacientes que le corresponderá entrevistar y examinar durante las prácticas clínicas hospitalarias  en la Unidad Didáctica de Semiología como  en años posteriores. 

ESTRUCTURA

      Los  principales elementos del Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP)  que desarrollaremos en  la Unidad Didáctica de  Semiología de Tercer Año  son:

• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Está constituida por la anamnesis y el examen físico. 

A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización en ser servicios de  Medicina, Pediatría etc.

LISTA  DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?.....                                                 ¿Cómo se plantea la lista de problemas?......

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en el HCOP. 

Los problemas se dividen en activos y pasivos, para fines de la Unidad Didáctica de Semiología, el estudiante deberá elaborar la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la práctica hospitalaria) únicamente, dado que solamente evaluará al paciente en una oportunidad y no dará seguimiento a los problemas detectados.

Los problemas son identificados por el médico a través de:

·         Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por el enfermo.

·         Signos positivos y alteraciones detectadas  durante la exploración física.

·         Pruebas complementarias (exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas, etc.) anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico (15), y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo.  Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración.

¿Cómo plantear una lista  de problemas?

No necesariamente un problema debe ser  una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc.,  como veremos en los ejemplos que se exponen más adelante.  Así mismo, todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas  se debe llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.

Resumiendo diremos que:

1.                  Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SINDROME  correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing,  Hipotiroidismo etc.). No  es indispensable colocar la palabra Síndrome.   Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de presentación de distintas enfermedades.  Si esto no es posible, porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el síndrome, deberá plantearse como:

2.                  Un SIGNO,  encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.).   

3.                  Solo cuando no encontramos ningún signo al examen físico deberá anotarse  un SINTOMA  encontrado y descrito durante  la anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.).

También los problemas pueden ser:

4.                  UN DIAGNOSTICO hecho durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, Infarto agudo del miocardio, cirrosis alcohólica, etc.).

5.                  UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)

6.                  UN FACTOR DE RIESGO,  como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo); antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes Mellitus tipo II).  Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48 hora en la misma área, etc.).

7.                  UN HALLAZGO  DE EXAMEN  COMPLEMENTARIO ADICIONAL  (leucocitosis, Hb. 8 grs/Dl,  Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).

8.                  INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 2do. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.)

9.                  EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.

10.              TRASTORNO PSIQUIATRICO Ó PSICOLOGICO: Depresión, esquizofrenia etc.

11.              ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc.

12.              CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.

13.              DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA: Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc.

14.              ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO: Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc.

La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.

 Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome  recuerde que no necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones  que pueden ser consideradas como problemas:

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO

                                                                  

         TIPO DE PROBLEMA                                                  EJEMPLO

DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD	Asma, diabetes
SINDROME	Síndrome convulsivo, Síndrome de Meniere, consolidación pulmonar basal derecha
SINTOMA	Tos, fiebre, diarrea, odinofagia
DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD	Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
SIGNO	P/A: 160/90 mmHg, ( o clasificarla si ya tiene el antecedente de  diagnóstico previo),  rubicundez
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL	Hemoglobina  de 6 grs.,  leucocitos en grumos  en orina
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO	Alergia a la penicilina, tos por enalapril
FACTOR DE  RIESGO/ANTECEDENTE	Madre diabética, poliposis familiar
INTERVENCION QUIRUGICA	Tercer día post operatorio por apendicectomía, segundo día postoperatorio por colecistectomía.
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO	Fractura brazo derecho, hematoma pierna izquierda.
TRASTORNO PSIQUIATRICO Ó /PSICOLOGICO	Depresión, crisis de pánico
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL	Desocupación, hacinamiento
CONDICION FISIOPATOLOGICA	Acidosis metabólica,  hipercolesterolemia

***Cuando se consigna en la  HCOP  un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema: ·         Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio etc. ·         Algo a descartar: descartar hipotiroidismo. ·         Una sospecha o diagnóstico: probable hepatitis.

Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas activos (recuerde que problema activo es  toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar la lista de problema)  encontrados en el paciente  ordenándolos del más al menos importante, es decir desde aquél que pone más  en riesgo la vida del paciente (jerarquizados)  y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:

1.      Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO (ESTUDIANTE) Y HORA en que se realizó la evaluación clínica.

2.      A la par (NO ABAJO)   de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE de cada problema activo.

3.      Al lado  derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que indicará que el mismo es un problema ACTIVO.

Ejemplo:

LISTA DE PROBLEMAS

23.4.011     No. 1  Angina de pecho----------------)

Dr. Peña    No. 2  Diarrea-------------------------)

8:00 hrs.    No. 3  Síndrome  obstructivo nasal ------------)

    No. 4 Antecedente de alcoholismo------------)

    No. 5 Onicomicosis ambos pies---------------)

            En Semiología de Tercer Año, cuando  el día en que el estudiante realiza anamnesis y examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero   a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como activo.

Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podrían ser  un síndrome convulsivo o una hemorragia gastro intestinal, etc. sin diagnóstico etiológico establecido al momento de egresar el paciente.

Ejemplo:

LISTA DE PROBLEMAS

5/febrero/011      No. 1     Pérdida de la conciencia------------------------)

Dr. Alarcón         No. 2    Síndrome convulsivo ---------------)

Dr. R. López        No. 3    Hemorragia gastrointestinal inferior----------------)     

8:00 hrs.

*Se sugiere la lectura del documento como elaborar la lista de problemas elaborado por el Dr. Ramiro Valencia como un complemento.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

            Es la parte de la Historia Clínica donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los datos relacionados a cada  problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado.

ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1.         NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA.

            Ejemplo:

            Problema No. 1 Síndrome piramidal

2.         DATOS SUBJETIVOS

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución).   Deben redactarse decorrido y no en columna.

Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y datos de  revisión por sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante cuando elabore el análisis.

Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le comente durante la entrevista. 

Ejemplo:

           Datos subjetivos:

Paciente de 65 años de edad,  con pérdida del conocimiento de 30 minutos de evolución.   Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.

Antecedente de hipertensión arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años

3.         DATOS OBJETIVOS

Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico,  así como los resultados de laboratorio u otros  que el paciente le muestre y que tengan relación  con el problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna).

Ejemplo:

Datos objetivos:

P/A: 180/100 mm de Hg

Estuporoso 

            Desviación de la mirada hacia el lado derecho

            Hemiplejia  izquierda

Babinski izquierd

4.         ANÁLISIS

 En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual por el que se llegó a establecer los posibles diagnósticos (plan diagnóstico),  a través de la integración de  datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está desarrollando.

Para fines del curso de Semiología:

Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas, redactándolas de la más a la menos probable.  Describirá la argumentación del por qué apoya la primer posibilidad y por qué son menos probables las otras dos posibilidades.  Además justificará el por qué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que considera pertinentes para confirmar la primer posibilidad diagnóstica.

***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología  en si, sino de argumentar el por qué  de su primera posibilidad  diagnóstica y el por qué  considera menos probable las  otras dos posibilidades diagnósticas.

Si tomamos en cuenta los  datos subjetivos y objetivos anteriormente expuestos en los ejemplos,  el análisis correspondiente al mismo podría ser el siguiente:

El diagnóstico más probable es evento cerebro vascular tipo isquémico, la argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de fumador desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesión de la neurona motora superior (haz piramidal). Otro diagnóstico  menos probable sería: Ruptura de una anomalía vascular  congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales,  aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.

Considero como la posibilidad menos probable  una  neoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso en el que la presentación del cuadro clínico fue súbita.

                     Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar la localización y determinar la extensión de la lesión.

5.         PLAN INICIAL

Los elementos que componen el Plan Inicial son el plan diagnóstico, plan terapéutico y plan educacional.

5.1        PLAN DIAGNÓSTICO

El cual a la vez posee dos componentes (diagnóstico diferencial y nuevos datos).

5.1.1     DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aquí deberá listar y numerar las tres  posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis, de la más a la menos probable.

Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis   anterior:

1.      Evento cerebrovascular hemorrágico.

2.      Ruptura de anomalía vascular congénita  intracerebral.

3.      Neoplasia cerebral  del  hemisferio derecho.

5.1.2     NUEVOS DATOS

            Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le realicen al paciente para confirmar la  primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse).

Ejemplo del caso anterior:

Nuevos datos: Tomografía cerebral.

                       Consulta a neurología.

                                              

5.2   PLAN TERAPÉUTICO:  incluye los siguientes aspectos:

·         ACTIVIDAD:

·         DIETA:

·         CONTROLES ESPECÍFICOS  (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):

·         MEDICAMENTOS:

·         OTRAS TERAPIAS  (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.).

Ejemplo:

Actividad: reposo absoluto

Dieta: Nada por vía oral

Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales

Medicamentos:  dexametasona 8 mgs. Por vía intravenosa cada 6 horas.

Otras terapias: oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente

Nota:

Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio a la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.

5.3  PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

Ejemplo:   Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar la causa probable del evento cerebro vascular.   Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente.

En resumen,  para elaborar el desarrollo de  problemas debe   recolectar  y organizar  los datos clínicos (anamnesis y examen físico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema:

1.           NOMBRE DEL PROBLEMA

2.            DATOS SUBJETIVOS

3.            DATOS OBJETIVOS

4.            ANALISIS                                                       

                                                       

5.            PLAN INICIAL

5.1.PLAN DIAGNOSTICO

5.1.1.      DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.1.2.     NUEVOS DATOS

5.2       PLAN TERAPEUTICO

5.3       PLAN EDUCACIONAL                  

BIBLIOGRAFIA:

1. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición,  Mc Graw Hill, México 2007.
2. Martínez, H.  documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (planteamiento del Problema), enero 2007.
3. Argente, H. Semiología Médica, edición, Panamericana, Argentina 2005.
4. Cantale C, Historia clínica orientada a problemas.  Centro Privado de Medicina Familiar, 2003.

---

[1] Profesora Titular, Semiología