Este documento de como elaborar una Historia Clínica orientada por problemas siguiendo el Metodo de Weed y es parte de los documentos de apoyo que la Unidad Didáctica de Semiología de la Facultad De Ciencias Medicas de la Universidad San Carlos de Guatemala, elaborados por los catedráticos de la misma y se utilizan en la enseñanza a estudiantes de tercer año, siendo esta basica de excelente calidad e insustituible para el ejercicio de la medicina y por tanto es necesario ponerlo a disposición
En este documento en particular es sobre como elaborar una Historia Clínica, según las necesidades y características del sistema de salud de Guatemala y los requisitos que tiene la UD de Semiología de la USAC, sin embargo decidí publicarlo porque da una introducción a como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios, así que ten en cuenta las particularidades de tu país y universidad ya que las características pueden variar y recuerda que las Hx son un documento legal que tiene que cumplir con los requisitos de tu localidad.
(Puedes obtener todos los documentos de semiología en esta dirección: http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php). .
DESARROLLO
DE PROBLEMAS
Es la
parte de la Historia Clínica donde se anota de manera secuencial, ordenada y
lógica, los datos relacionados a cada
problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el
análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico,
terapéutico y educacional de cada
problema por separado.
Problema No. 1
Síndrome piramidal
3. DATOS OBJETIVOS
En este documento en particular es sobre como elaborar una Historia Clínica, según las necesidades y características del sistema de salud de Guatemala y los requisitos que tiene la UD de Semiología de la USAC, sin embargo decidí publicarlo porque da una introducción a como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios, así que ten en cuenta las particularidades de tu país y universidad ya que las características pueden variar y recuerda que las Hx son un documento legal que tiene que cumplir con los requisitos de tu localidad.
(Puedes obtener todos los documentos de semiología en esta dirección: http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php). .
HISTORIA
CLÍNICA ORIENTADA
POR
PROBLEMAS
“METODO
DE WEED”
[1]Dra. Marisa de Benitez
HISTORIA
En
la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia
clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que
favorecía la comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también
daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de
los pacientes, que hasta el momento no habían
sido tomados en cuenta porque no
eran diagnósticos médicos. A dichos
eventos los definió como “problemas”
y a esta historia la denominó “Historia
Clínica Orientada por Problemas” (HCOP).
En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco
partes: Base de Datos del paciente (anamnesis), Lista
de Problemas, un Plan inicial de Acción (suprimida por Rakel), Notas
de Evolución (desarrollo de
problemas) para cada problema consignado y Hojas
de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y
la medicación prescrita.
Actualmente
la Historia Clínica
Orientada por problemas ha sido adoptada por un número creciente de
establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamérica (11, 13) (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros
países del mundo (14).
En
épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se
aplica en la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la
tecnología en computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino
también respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y
sus posibles opciones terapéuticas (19, 20).
INTRODUCCION
La
misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la
finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo (1).
La esencia de la historia clínica
orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en
concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, o sea en el
problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso,
la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.
Tomando en cuenta que el desarrollo
de la práctica médica conlleva la aplicación del Método Científico para llegar
al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar plasmado el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez,
facilita la labor del clínico ayudando a
los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio
médico y hospitalario, en este documento se
resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el estudiante
tanto al momento de elaborar historias clínicas de los pacientes que le corresponderá entrevistar y
examinar durante las prácticas clínicas hospitalarias en la Unidad Didáctica
de Semiología como en años
posteriores.
ESTRUCTURA
Los
principales elementos del Historia Clínica Orientada por Problemas
(HCOP) que desarrollaremos en la Unidad Didáctica
- Base de datos
- Lista de problemas
- Desarrollo de problemas
BASE DE DATOS
Está
constituida por la anamnesis y el examen
físico.
A
su vez, la base de datos es diferente según sea para Consulta Externa,
Emergencia, Hospitalización en ser servicios de Medicina, Pediatría etc.
LISTA DE PROBLEMAS
Posterior
a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los
problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de
problemas.
Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica
un problema?.....
¿Cómo se plantea la lista de
problemas?......
De
las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella condición que
requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995
–quien adaptó la HCOP
para su uso en el consultorio- y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico,
patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el
paciente”.
Desde
cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o
padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser
incluidos en el HCOP.
Los
problemas se dividen en activos y pasivos, para fines de la Unidad Didáctica
de Semiología, el estudiante deberá elaborar la lista de problemas activos (los
que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la práctica
hospitalaria) únicamente, dado que solamente evaluará al paciente en una
oportunidad y no dará seguimiento a los problemas detectados.
Los problemas son identificados por el médico a través
de:
·
Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.)
referidos por el enfermo.
·
Signos positivos y alteraciones detectadas durante la exploración física.
·
Pruebas complementarias (exámenes de laboratorio, imágenes
diagnósticas, etc.) anormales.
Los problemas identificados
deben ser el objeto fundamental de la atención del médico (15), y solamente
podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de
pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad
y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración.
¿Cómo plantear una lista de problemas?
No
necesariamente un problema debe ser una
enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el
examen físico, etc., como veremos en los
ejemplos que se exponen más adelante. Así mismo, todos los problemas deben
expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de
la Lista de
Problemas se debe llegar al nivel más
alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.
Resumiendo
diremos que:
1.
Los problemas deben plantearse en
la medida de lo posible como un SINDROME
correlacionando los datos de
anamnesis y el examen físico (Síndrome de Consolidación pulmonar apical
derecha, Síndrome de Cushing,
Hipotiroidismo etc.). No es
indispensable colocar la palabra Síndrome. Conocer los distintos síndromes sirve para
orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de presentación
de distintas enfermedades. Si esto no es
posible, porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque
desconocemos aun el síndrome, deberá plantearse como:
2.
Un SIGNO, encontrado y descrito
durante el examen físico (matidez o pectoriloquia áfona supraescapular derecha,
masa suprapúbica, etc.).
3.
Solo cuando no encontramos ningún signo al examen físico deberá anotarse un SINTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea, dolor precordial,
parestesias etc.).
También los
problemas pueden ser:
4.
UN DIAGNOSTICO hecho durante el tiempo que
abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, Infarto
agudo del miocardio, cirrosis alcohólica, etc.).
5.
UN ANTECEDENTE personal patológico que
persista a través del tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento
adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus
tipo II etc.)
6.
UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo);
antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes Mellitus tipo II). Sonda vesical o sello de heparina colocados
por más de 48 hora en la misma área, etc.).
7.
UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL (leucocitosis, Hb. 8
grs/Dl, Rayos X: opacidad apical
derecha, etc.).
8.
INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectomía,
apendicectomía realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la
siguiente forma: 2do. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post
operatorio por apendicectomía etc.)
9.
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo
derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
10.
TRASTORNO PSIQUIATRICO Ó PSICOLOGICO: Depresión, esquizofrenia etc.
11.
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc.
12.
CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis
metabólica, hiperlipidemia etc.
13.
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA:
Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc.
14.
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO:
Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc.
La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como
factores de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el
listado de problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni
tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.
Aunque pueda englobar signos y síntomas como
un síndrome recuerde que no
necesariamente es el problema principal.
El
siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones que pueden ser consideradas como problemas:
LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA CONSULTA , CON ALGUNOS
EJEMPLOS PARA CADA UNO
TIPO DE PROBLEMA
EJEMPLO
|
DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD
|
Asma, diabetes
|
|
SINDROME
|
Síndrome convulsivo,
Síndrome de Meniere, consolidación pulmonar basal derecha
|
|
SINTOMA
|
Tos, fiebre, diarrea,
odinofagia
|
|
DEFICIENCIA, Y/O
DISCAPACIDAD
|
Parálisis cerebral,
hemiparesia braquial derecha
|
|
SIGNO
|
P/A: 160/90 mmHg, ( o
clasificarla si ya tiene el antecedente de
diagnóstico previo), rubicundez
|
|
EXAMEN COMPLEMENTARIO
ANORMAL
|
Hemoglobina de 6 grs.,
leucocitos en grumos en orina
|
|
ALERGIA, EFECTO
ADVERSO DE UN FARMACO
|
Alergia a la
penicilina, tos por enalapril
|
|
FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTE
|
Madre diabética,
poliposis familiar
|
|
INTERVENCION
QUIRUGICA
|
Tercer día post operatorio por apendicectomía,
segundo día postoperatorio por colecistectomía.
|
|
EFECTOS DE UN
TRAUMATISMO
|
Fractura brazo
derecho, hematoma pierna izquierda.
|
|
TRASTORNO
PSIQUIATRICO Ó /PSICOLOGICO
|
Depresión, crisis de
pánico
|
|
ALTERACION FAMILIAR,
SOCIAL O LABORAL
|
Desocupación,
hacinamiento
|
|
CONDICION FISIOPATOLOGICA
|
Acidosis
metabólica, hipercolesterolemia
|
|
***Cuando se consigna en la
HCOP
un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza que se
tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:
·
Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio etc.
·
Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.
·
Una sospecha o diagnóstico: probable hepatitis.
|
|
|
Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas activos (recuerde que
problema activo es toda aquella
condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la
calidad de vida y esté presente al momento de elaborar la lista de problema) encontrados en el paciente ordenándolos
del más al menos importante, es decir desde aquél que pone más en riesgo la vida del paciente
(jerarquizados) y tomando en cuenta los
siguientes aspectos para su redacción:
1.
Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO
(ESTUDIANTE) Y HORA en que se realizó la evaluación clínica.
2.
A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y
NOMBRE de cada problema activo.
3.
Al lado derecho del nombre de
cada problema siempre debe colocar una FLECHA que indicará que el mismo es un
problema ACTIVO.
Ejemplo:
LISTA
DE PROBLEMAS
23.4.011 No.
1 Angina de pecho----------------)
Dr. Peña No.
2 Diarrea-------------------------)
8:00 hrs. No.
3 Síndrome obstructivo nasal ------------)
No. 4 Antecedente de
alcoholismo------------)
No. 5 Onicomicosis ambos
pies---------------)
En
Semiología de Tercer Año, cuando el día
en que el estudiante realiza anamnesis y examen físico como parte de la
práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero a un problema no se le haya encontrado causa
(diagnóstico) consideraremos tal problema como activo.
Por ejemplo si un paciente
consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la causa, la pérdida de
la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podrían
ser un síndrome convulsivo o una
hemorragia gastro intestinal, etc. sin diagnóstico etiológico establecido al
momento de egresar el paciente.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
5/febrero/011
No. 1 Pérdida de la
conciencia------------------------)
Dr. Alarcón
No. 2 Síndrome convulsivo
---------------)
Dr. R. López No. 3
Hemorragia gastrointestinal
inferior----------------)
8:00 hrs.
*Se sugiere la lectura del documento como elaborar la
lista de problemas elaborado por el Dr. Ramiro Valencia como un complemento.
DESARROLLO
DE PROBLEMAS
Es la
parte de la Historia Clínica donde se anota de manera secuencial, ordenada y
lógica, los datos relacionados a cada
problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el
análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico,
terapéutico y educacional de cada
problema por separado.
ELEMENTOS
DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS
1. NÚMERO Y NOMBRE DEL
PROBLEMA.
Ejemplo:
Problema No. 1
Síndrome piramidal
2. DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la
anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla, (debe
incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución). Deben redactarse decorrido y no en columna.
Se
considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad
actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y
datos de revisión por sistemas que
guarden relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en
cuenta más adelante cuando elabore el análisis.
Además podrá incluir datos de
resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le comente
durante la entrevista.
Ejemplo:
Datos
subjetivos:
Paciente de 65 años de
edad, con pérdida del conocimiento de 30
minutos de evolución. Convulsiones
tónico clónicas de 30 minutos de evolución.
Antecedente de hipertensión
arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido frecuentemente). Fumador
de 20 cigarros diarios desde hace 30 años
3. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el
examen físico, así como los resultados
de laboratorio u otros que el paciente
le muestre y que tengan relación con
el problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna).
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación
de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierd
4. ANÁLISIS
En esta sección
del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con relación
a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual
por el que se llegó a establecer los posibles diagnósticos (plan diagnóstico), a través de la integración de datos subjetivos y objetivos para establecer
posibilidades diagnósticas del problema que se está desarrollando.
Para fines del curso de Semiología:
Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3
posibilidades diagnósticas, redactándolas de la más a la menos probable. Describirá la argumentación del por qué apoya
la primer posibilidad y por qué son menos probables las otras dos
posibilidades. Además justificará el por
qué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que considera pertinentes
para confirmar la primer posibilidad diagnóstica.
***Tome en cuenta que no se trata de describir la
enfermedad o su fisiopatología en si,
sino de argumentar el por qué de
su primera posibilidad diagnóstica y el
por qué considera menos probable
las otras dos posibilidades
diagnósticas.
Si tomamos en
cuenta los datos subjetivos y objetivos
anteriormente expuestos en los ejemplos,
el análisis correspondiente al mismo podría ser el siguiente:
El diagnóstico más
probable es evento cerebro vascular tipo isquémico, la argumentación que apoya
esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de fumador desde hace
30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el
tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesión de la
neurona motora superior (haz piramidal). Otro
diagnóstico menos probable sería:
Ruptura de una anomalía vascular congénita de los vasos sanguíneos
intracerebrales, aunque
probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad más temprana y no
hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho,
ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no
como en este caso en el que la presentación del cuadro clínico fue súbita.
Considero importante
realizar tomografía cerebral, para confirmar la localización y determinar la
extensión de la lesión.
5. PLAN
INICIAL
Los
elementos que componen el Plan Inicial son el plan diagnóstico, plan
terapéutico y plan educacional.
5.1 PLAN DIAGNÓSTICO
El
cual a la vez posee dos componentes (diagnóstico diferencial y nuevos datos).
5.1.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en
el análisis, de la más a la menos probable.
Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el
análisis anterior:
1. Evento cerebrovascular
hemorrágico.
2. Ruptura de anomalía vascular
congénita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.
5.1.2 NUEVOS
DATOS
Deberá
anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se
le realicen al paciente para confirmar la
primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse).
Ejemplo del caso anterior:
Nuevos datos: Tomografía
cerebral.
Consulta a neurología.
5.2 PLAN
TERAPÉUTICO: incluye los siguientes
aspectos:
·
ACTIVIDAD:
·
DIETA:
·
CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS
VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
·
MEDICAMENTOS:
·
OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA,
DRENAJE POSTURAL, ETC.).
Ejemplo:
Actividad: reposo
absoluto
Dieta: Nada por vía
oral
Controles
específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Medicamentos: dexametasona 8 mgs. Por vía intravenosa cada 6
horas.
Otras terapias:
oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente
Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la
carrera de medicina y desconoce aspectos del plan terapéutico, en aquellos
casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba
dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio a la par en
blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan
terapéutico.
5.3 PLAN
EDUCACIONAL:
Comprende la educación del paciente relacionada con el
control y seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas
preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para
apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles
complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.
Ejemplo: Se le
explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar la
causa probable del evento cerebro vascular.
Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento
del paciente.
En resumen, para
elaborar el desarrollo de problemas debe recolectar
y organizar los datos clínicos
(anamnesis y examen físico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo al
siguiente esquema:
1. NOMBRE DEL PROBLEMA
2. DATOS SUBJETIVOS
3. DATOS OBJETIVOS
4. ANALISIS
5. PLAN INICIAL
5.1.PLAN DIAGNOSTICO
5.1.1. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
5.1.2. NUEVOS DATOS
5.2 PLAN TERAPEUTICO
5.3 PLAN EDUCACIONAL
BIBLIOGRAFIA:
- Lawrence
M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw Hill, México 2007.
- Martínez,
H. documento Formulación de una
hipótesis diagnóstica (planteamiento del Problema), enero 2007.
- Argente,
H. Semiología Médica, edición, Panamericana, Argentina 2005.
- Cantale C,
Historia clínica orientada a problemas.
Centro Privado de Medicina Familiar, 2003.
