Este documento de como elaborar una Historia Clínica es parte de los documentos de apoyo que la Unidad Didáctica de Semiología de la Facultad De Ciencias Medicas de la Universidad San Carlos de Guatemala, elaborados por los catedráticos de la misma y se utilizan en la enseñanza a estudiantes de tercer año, siendo esta basica de excelente calidad e insustituible para el ejercicio de la medicina y por tanto es necesario ponerlo a disposición
En este documento en particular es sobre como elaborar una Historia Clínica, según las necesidades y características del sistema de salud de Guatemala y los requisitos que tiene la UD de Semiología de la USAC, sin embargo decidí publicarlo porque da una introducción a como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios, así que ten en cuenta las particularidades de tu país y universidad ya que las características pueden variar y recuerda que las Hx son un documento legal que tiene que cumplir con los requisitos de tu localidad.
(Puedes obtener todos los documentos de semiología en esta dirección:
http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php)
HISTORIA CLÍNICA
[1]Dr. Emerson Godínez López
Dr. Erik
E. Zúñiga Argueta
Dra.
Marisa Cáceres de Benítez
INTRODUCCIÓN:
Correspondió a Hipócrates, 500 años A.C., sistematizar el
método clínico, dando a la anamnesis y el examen físico una estructura que difiere poco de la actual; y por mucho que sea el entusiasmo para
aceptar los modernos aparatos, la piedra angular de la medicina todavía es la
Historia Clínica.
La experiencia demuestra que los recursos tecnológicos
disponibles sólo se aplican de manera adecuada y con el máximo beneficio para
el paciente a partir de una anamnesis y examen físico correcto.
Por más paradójico que pueda parecer en esta época de
máquinas y aparatos, se necesita prestar especial atención a la anamnesis.
Los exámenes complementarios, inclusive los ejecutados
por las computadoras, aumentan continuamente la posibilidad de identificar con
precisión y rapidez los cambios orgánicos provocados por diferentes
enfermedades, pero conforme estos recursos evolucionan y se vuelven más complicados,
exigen del médico una buena orientación clínica para la elección de los
exámenes más útiles y adecuados en cada caso y para interpretar con espíritu
crítico los resultados.
Podríamos entonces, argumentar que "quien practica una anamnesis y
examen físico adecuado"
tiene los elementos para emitir
conclusiones diagnósticas, las cuales a
su vez permitirán tratamientos correctos.
La Historia Clínica
es un documento que permite almacenar toda la información sobre el estado de
salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripción y minuciosa
elaboración permitirá a cualquier facultativo interpretar y analizar de manera
pertinente un caso en concreto.
Debido a que la
Historia Clínica (Anamnesis, Examen Físico, etc.) es un documento Médico-Legal,
durante su redacción se tiene que poner énfasis en:
- Evitar tachones.
- NO utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS.
- Letra legible.
- NUNCA dejar espacios en blanco (a no
ser que no pueda interrogarse. Por ej. Antecedentes Gineco – obstétricos
en sexo masculino).
- En todo el expediente (excepto motivo
de consulta) se utilizará terminología médica.
- En caso de no saber la terminología médica
debe ser transcrito con las palabras
del paciente, y estas deberán colocarse entre comillas ( “___”). Ej: Paciente refiere “chorrío”…
- En antecedentes, revisión por
sistemas, y examen físico cuando no se encuentren datos positivos, DEBERÁ trazar una línea en el espacio
correspondiente, lo que indicará que esas áreas fueron interrogadas y/o examinadas.
PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA
La Historia Clínica
que se utilizará en la Unidad Didáctica de Semiología presenta los siguientes
apartados:
- Datos generales
- Motivo de Consulta
- Historia de la Enfermedad Actual
- Antecedentes
- Patológicos
- No patológicos
- Revisión por sistemas
- Perfil social
- Examen Físico
- Lista de Problemas
ANAMNESIS
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
del paciente
Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad
Estado Civil
Religión
Procedencia
Residencia
Profesión
Ocupación
Raza
Etnia
Escolaridad
Alfabeta/Analfabeta
Teléfono
Informante: Nombre del
familiar o persona que dá la información
A continuación se darán detalles de
importancia a tomar en cuenta en la redacción de ellos:
Edad:
Se anotará en años, excepto en pacientes pediátricos hasta la edad de un año, en los
que deberá redactarlo en meses.
Ejemplo: Edad: 10 meses.
Estado civil:
Soltero, unión de hecho, casado (de no convivir
juntos, se especificará en perfil social en situación familiar con la palabra:
separado, divorciado o viudo).
Religión: Se le preguntará al paciente a qué grupo religioso
pertenece.
Profesión:
Es
el título o diploma obtenido después de haber finalizado en un Sistema de
Educación Formal o Informal, Ejemplo:
Informal:
Carpintero (diploma o título dado por el INTECAP)
Formal:
Bachiller en Ciencias y Letras
Médica y Cirujana
Ocupación:
Se
denomina así a la actividad que el paciente se dedica o en lo que trabaja,
independientemente de que tenga o no alguna formación institucional para
ello. Ejemplos: Cantinero, lavandera,
etc.
Cuando
el paciente no ejecute ninguna actividad laboral debido a ser jubilado, se debe
redactar: Ninguna.
Cuando
es un paciente pediátrico, deberá
colocar una línea.
Raza:
Se
anotará solamente si se considera que el paciente es de raza pura, que a saber
son:
1.
Blanca
2.
Negra
3.
Amarilla
4.
Cobriza
Debido
al mestizaje dado en el país, los guatemaltecos no contamos con razas puras;
por dicha razón de ser el paciente guatemalteco se colocará en este apartado
una línea.
Etnia:
Se
le preguntará al paciente de que etnia se considera y se redactará:
Indígena
(grupos mayas)
No
indígena (Por ej.; garífunas, xincas)
Escolaridad:
Último
año cursado en un sistema de Educación Formal (independientemente si fue
aprobado o no). Por ejemplo: 3ro. Primaria,
5to. Semestre de Pedagogía.
Cuando
el paciente no haya asistido a un sistema de educación formal, se redactará:
NINGUNA
Solo
en el caso que se dé la situación anterior se procederá a llenar el espacio:
ALFABETA o ANALFABETA.
LA CASILLA DE INFORMANTE (Nombre de la
persona que da la información) DEBERÁ LLENARSE ÚNICAMENTE CUANDO NO SEA EL
PACIENTE EL QUE DA LA
INFORMACIÓN
MOTIVO
DE CONSULTA
Es la molestia o queja principal que
obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolución. Para su redacción se recomienda:
- Anotar la molestia principal
(solamente una, en caso de referir el paciente más de una, debe valorar
con criterio clínico aquella que lo obligó a consultar).
- Redactarse con las palabras del
paciente (pudiendo estas ser terminología médica o no); no se deben
colocar entre comillas.
- Para determinar el tiempo de
evolución se deberá considerar el tiempo transcurrido desde el inicio de
la molestia hasta el día que consultó con el primer facultativo (médico particular,
institución de 1ro., 2do o 3er. nivel etc.). Cuando el paciente presenta
una enfermedad crónica, al anotar
el tiempo de evolución no debe considerarse desde que le diagnosticaron la
enfermedad, sino desde la agudización de la misma. Por ejemplo: En el caso de un paciente
de 14 años de edad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10 años de
edad, y que consulta por disnea desde hace 3 días, el motivo de consulta es:
disnea de 3 días de evolución.
Tome
en cuenta que estas recomendaciones son
solo para la Unidad Didáctica
de Semiología, dado que deberá entrevistar a pacientes hospitalizados.
Ejemplo:
•
Dolor de estómago de 8 días de
evolución.
•
Cefalea de 1 semana de evolución.
Es
importante hacer mención que el tiempo de evolución de la molestia no está
indicando precisamente la duración del mismo. Ejemplo: Convulsiones de 1 día de
evolución (en este caso no indica que ha estado convulsionando durante 1 día,
sino que hace 1 día presentó
convulsiones).
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Se inicia indicando
quien es la persona que proporciona la información de la historia de la enfermedad
o parte de ella.
Continúe
describiendo cronológicamente la primera manifestación del cuadro clínico.
A continuación 2 ejemplos:
- Motivo de Consulta: Tos de 10 días de evolución.
Historia de la enfermedad: Paciente
refiere que hace 10 días inicia con tos
seca……por lo que consulta el día de hoy.
- Motivo de Consulta: Tos
de 5 días de evolución.
Historia de la enfermedad: Paciente
refiere que hace 10 días inicia con rinorrea bilateral (caracterizar la rinorrea),
la cual…….hace 5 días inició tos (caracterizar la tos) por lo que decidió
consultar el día de hoy.
En el primer caso el
paciente consulta el mismo día que se elaboró la historia de la enfermedad; en
el segundo caso la paciente llevaba 5 días enferma cuando inicio con la
molestia (la tos) que la hizo consultar.
Para determinar el período
de evolución de la Historia de la
enfermedad, deberá considerar el tiempo transcurrido desde que inició el primer
síntoma o signo, hasta el día en que usted esté realizando la historia clínica.
Como se describió
anteriormente en motivo de consulta,
cuando las personas presentan enfermedades crónicas y consultan por
descompensación o agudización de la misma (Diabetes, Hipertensión arterial,
Asma bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus
Eritematoso Sistémico, etc.) el tiempo de evolución, se cuenta desde el inicio
de la descompensación o agudización y no desde que se le diagnosticó la
enfermedad.
No se deben mencionar todos los síntomas al
mismo tiempo, sino caracterizar uno por uno, de acuerdo a la cronología de
aparición.
A continuación se presentan 2 ejemplos, el
primero es la manera incorrecta, y el 2do. la manera correcta:
1.
Paciente refiere que hace 5 días inició
con lumbalgia, claudicación y fiebre. La
lumbalgia inició de manera brusca, severa……, la claudicación era en el miembro
inferior derecho…
2.
Paciente refiere que hace 5 días inició
con lumbalgia de aparecimiento brusco, severo, lancinante, no irradiado que no
cede ante ninguna situación, decide no tomar tratamiento alguno, hace 3 días inicia
claudicación de miembro inferior derecho …..
A continuación
daremos un ejemplo de cómo debe caracterizarse un síntoma:
En el caso de
dolor, los aspectos mínimos a describir son:
A parecimiento
L ocalización
I ntensidad
C arácter
I rradiación
A livio o
aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan)
Por ejemplo, en una
cefalea: Súbita, frontal, moderada, pulsátil, irradiación temporo-parietal
bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo.
También debe
describirse si el paciente ha recibido algún tratamiento farmacológico o no. Por ello debe obtener información acerca del
nombre del mismo y hacer referencia si fue automedicado o recetado por algún facultativo.
Si el paciente ha
sido evaluado por otro facultativo, debe describir lo siguiente:
Diagnóstico o impresión clínica
Tratamiento
Resultados de exámenes de Gabinete
Ejemplo:
Paciente
refiere que hace 5 días inició con epífora izquierda constante, sintiendo en
ese mismo instante sensación de arenilla.
Debido a que cuadro no cede hace 4 días consultó con facultativo quien
no le dio diagnóstico, pero le recomienda ungüento tópico el cual se aplicó
cada 12 horas durante 1 día, como cuadro no cede, hace 3 días fue a centro de
salud donde el Médico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le
recetan Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas por dos días. Por no
obtener mejoría decide consultar.
En resumen debe recordar que la Historia de la Enfermedad actual debe
escribirla en orden CRONOLOGICO, debe CARACTERIZAR cada uno de los síntomas
presentados por el paciente y debe describir la EVOLUCIÓN de cada síntoma hasta el día de la entrevista.
ANTECEDENTES
Todos los
padecimientos escritos en antecedentes TIENEN que haber sido DIAGNOSTICADOS por FACULTATIVO,
de no ser así, NO DEBEN escribirse.
Antecedentes Patológicos
Familiares:
Parentesco
con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnóstico.
Médicos
Diagnóstico,
hace cuanto o que edad tenía cuando se diagnosticó, dónde se diagnosticó, tratamiento
y complicaciones.
Quirúrgicos
Procedimiento
quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuanto tiempo o qué edad tenía cuando se realizó el procedimiento, donde se realizó y complicaciones.
Traumáticos:
Diagnóstico,
hace cuanto tiempo o qué edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento
quirúrgico o no quirúrgico, donde se
realizó y complicaciones.
Alérgicos:
Diagnóstico,
tipo de manifestación, hace cuanto o qué edad tenía, donde se diagnosticó y tratamiento.
Gineco-obstétricos:
Se
indican todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos propios de la mujer; por
ejemplo: afecciones de las mamas (mastitis), órganos femeninos tanto internos (quistes
ováricos) como externos (vulvo-vaginitis), cesáreas (indicación materna o
fetal), hijos nacidos muertos y abortos. Además debe redactarse, hace cuanto o qué edad tenía
cuando se diagnosticó, donde se diagnosticó y tratamiento.
Vicios y Manías:
Por
estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente,
por ejemplo: fumar, ingesta de bebidas
alcohólicas y drogas.
Deberá
anotarse el nombre del vicio o manía, hace cuanto tiempo, durante cuánto tiempo, cantidad consumida en un período. Si lo dejó, anotar hace cuanto tiempo lo dejó.
Antecedentes No Patológicos
Los incisos
números 1 al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los niños menores de 12 años de
edad.
- Prenatal:
- Controles del embarazo, alimentación
y suplementos vitamínicos.
- Estado de salud o presencia de
enfermedades y medicamentos.
- Grupo y Rh, pelvimetría y
ultrasonogramas.
- Algún otro procedimiento ya sea
invasivo o no.
- Natal:
- Lugar donde nació y tipo de
atención.
- Tipo de Parto y alumbramiento.
- Duración del parto.
- Uso de sedación o anestesia.
- Procedimientos realizados.
- Posnatal:
- Peso y talla.
- APGAR (frecuencia cardíaca, esfuerzo
respiratorio, tono muscular, respuesta motora y color), o estado del bebé
al nacer: color, llanto y respiración.
- Algún signo como fiebre, hemorragia,
taquipnea, cianosis, etc.,
- Anomalías congénitas.
- Desarrollo:
a.
Fechas o edad en que el niño por primera vez:
Sostuvo la cabeza, sonrisa social,
balbuceo, se sentó, caminó, inicio del habla, vocabulario y control de esfínteres.
b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar.
c. Nutrición:
i.
Lactancia materna.
ii.
Edad de ablactación
iii.
Complementos Vitamínicos y Hierro.
- Inmunizaciones:
Se deberá redactar cuáles posee, cuántas dosis
y a que edad se administraron. No debe redactarse:
COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA
LÍNEA.
En pacientes adultos debe interrogarse
sobre Hepatitis B, Rubéola, Parotiditis, Sarampión, Neumococo, Influenza y
Tétanos.
Si el paciente no recuerda que
inmunizaciones ha recibido debe colocar NO
RECUERDA, si no ha recibido ninguna
dosis, anotar NINGUNA.
Alimentación:
Si en su dieta se incluyen los 3
grupos básicos de alimentos, se escribirá: Balanceada.
De no darse el caso anterior, entonces se deberá redactar que grupo
predomina en la dieta. Ejemplo: No balanceada, predominio de
carbohidratos.
Además deberá escribirse cuantas veces al día se alimenta.
Hábitos:
Micción, defecación,
sueño (cuántas horas) y actividad sexual (activo o inactivo). La tendencia
sexual deberá anotarse en Perfil Social.
Se deben describir
los hábitos previos a su padecimiento actual u hospitalización.
Gineco-obstétricos:
Menarquia, ciclo
menstrual (cada cuando sucede el ciclo y su duración en días, no anotar regular
o irregular), fecha de última menstruación (año o edad si no recuerda la fecha
exacta) número de gestas, partos, hijos vivos y métodos de planificación
familiar.
En pacientes
postmenopáusicas deberá recabarse siempre esta información.
CUANDO SE ESTA EVALUANDO A UN PACIENTE DE SEXO
MASCULINO, EN ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS TANTO PATOLÓGICOS, COMO NO
PATOLÓGICOS DEJAR ESOS ESPACIOS EN BLANCO
REVISIÓN POR SISTEMAS
A diferencia de las
demás partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en
donde debe preguntar acerca de cada
síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolución y
tratamiento instituido (Síntoma + caracterización + tiempo de evolución +
tratamiento). Ejemplo: Cefalea de
aparición súbita, localización generalizada,
intensidad moderada, carácter sordo, que no irradia, que alivia al
cerrar los ojos, de 5 días de evolución.
Se ha automedicado aspirina 500 mgs. Cada 6 horas.
Para la redacción, deberá
tomarse en cuenta que el síntoma debe
estar presente en el momento del interrogatorio.
Deberá anotarse
síntomas que se presenten de forma cíclica o intermitentemente aunque no estén presentes al realizar la entrevista. Un ejemplo de lo enunciado anteriormente
sería: rinorrea acuosa, bilateral, abundante,
continua y no fétida, cada vez que se expone al polvo de 2 años de evolución,
no ha recibido ningún tratamiento.
Si los
síntomas que se describen tienen
relación con la enfermedad actual, NO deberán ser descritos en la revisión por
sistemas, sino que se redactarán en la historia de la enfermedad en el orden
cronológico correspondiente.
Ejemplos de la
descripción de síntomas:
Conducta: se interrogará por estado de ánimo (tristeza, apatía,
decaimiento, etc.), además deberá anotarse el tiempo de evolución y
tratamiento.
Sistema
osteo-muscular: Artralgia de rodilla derecha, de aparición brusca, de
intensidad moderada, de carácter sordo, que no irradia y alivia al reposo, de 2
meses de evolución, sin tratamiento.
PERFIL SOCIAL
Está constituido
por los siguientes aspectos:
- Vivienda: Tipo de construcción, número
de habitaciones, servicios básicos.
- Situación Familiar y Social: Personas
que integran el hogar, relación con ellos y con personas que convive.
- Ingreso económico: Quienes lo aportan y cuanto aportan.
- Animales: Tenencia o convivencia (dentro
de la casa).
- Tendencia sexual (si es pertinente).
Ejemplo:
Paciente vive en
casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios básicos. Su hogar está constituido por esposa y una
hija de 2 años con los que tiene buena relación. Paciente tiene un ingreso mensual de Q 5,000.00,
no poseen animales.
EXAMEN FÍSICO
MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS
Peso: En
libras o kilos.
Talla: En metros
o en centímetros. A los pacientes
pediátricos se anota su longitud (hasta los 2 años de edad). En pacientes adultos que no puedan adoptar la
posición de pie, se anotará también la longitud.
Circunferencia
Cefálica (C.C.): En menores de 2 años de edad.
I.M.C. (Índice de Masa Corporal).
SIGNOS VITALES
Temperatura:
Cuántos grados
centígrados y en qué área fue tomada.
Presión Arterial:
Debe medirse en ambos
miembros superiores e idealmente en posición
sentado (ver documento de toma de presión arterial).
Frecuencia
respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Frecuencia y
localización anatómica de la toma.
RECORDAR: colocar
las dimensionales de los signos vitales.
Nota: de no ser posible obtener alguna medida antropométrica o un
signo vital en el momento de la evaluación por cualquier razón, ejemplo: que el
paciente tenga un sello de heparina o
una venoclísis en el área de toma de presión
arterial deberá redactarse LA RAZON POR
LA QUE NO SE REALIZÓ.
INSPECCIÓN
GENERAL Y EVALUACIÓN DE ÓRGANOS O ÁREAS ANATÓMICAS
Se describirán
UNICAMENTE los hallazgos patológicos.
El orden de
trascripción de los hallazgos, en general será:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Deberá recordarse
que el orden de evaluación para abdomen es diferente:
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
En caso de que un órgano
o área anatómica sea normal, se trazará una línea que indica que fue examinado,
pero que estaba normal.
Se
recomienda leer el documento de examen físico mínimo.
BIBLIOGRAFÌA:
1)
Argente, Horacio A. “Semiología Médica: Fisiopatología, semiotécnica
y propedéutica: Enseñanza basada en el paciente”. Horacio A. Argente y Marcelo E. Alvarez. 1ª Ed.
Buenos Aires: Editorial: Médica Panamericana, 2005.
2)
Surós Batló, Antonio. “Semiología médica y técnica
exploratoria”. Antonio Surós Batlló y
Juan Surós Batlló. 8av. Ed. México D.F.
Editorial Masson S.A., 2001.
Problema No. 1
Síndrome piramidal
