Aquí tienen 2 cosas importantes sobre la semiología cardiologica, primero se detallan los focos cardíacos y que ruidos son mas fáciles auscultar en cada uno y posteriormente se detalla la semiología de la auscultación, esta parte esta tomada de esta sección del documento de semiología cardiologica utilizada en la Facultad de Medicina de la USAC
Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho.
Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo. La parte media del borde esternal izquierdo es el mejor sitio para auscultar el soplo diastolico de la insuficiencia aortica.
Foco mitral: región de la punta en el quinto espacio intercostal izquierdo con la linea medioclavicular. Es un sitio habitual para identificar ritmos de galope S3 y S4 del lado izquierdo, ruidos y soplos originados de la valvula mitral. Tambien se pueden escuchar en esta area los soplos aorticos eyectivos.
Foco tricuspideo: cuarto espacio intercostal con línea paraesternal. Es la ubicación habitual para la evaluación del primer ruido, clic sistolicos, ritmos de galope S4 y S3 del lado derecho y ruidos y soplos de la valvula tricuspide y pulmonar.
Foco aórtico accesorio o de Erb: tercer espacio intercostal, lado izquierdo del esternón. Es un punto muy cercano a las válvulas semilunares.
1.- Foco aórtico
2.- Foco pulmonar
3.- Foco de Erb
4.- Foco tricuspideo
5.- Foco mitral.
Nemotecnico:
MI-TRI-P-A
MItral - TRIcupsideo - Pulmonar - Aortico
1.1
AUSCULTACION
Es el método
semiológico que brinda más información, por lo que es el más importante de
estudiar. Su utilidad principal es en
valvulopatías (donde es capaz de detectar alteraciones antes de que el corazón
cambie de forma o tamaño, y por consiguiente de cambios en el EKG), así como en
IC y arritmias. (2,
7, 14)
Para el aprendizaje
inicial se recomienda la auscultación de los cuatro focos siguiendo esta
secuencia: identifique primer ruido (coincide con el pulso carotídeo), luego
segundo ruido; busque tercero o cuarto ruido; identifique sístole (pequeño
silencio) y luego diástole (gran silencio), por ultimo identifique cualquier
ruido anormal (desdoblamientos, soplos, galope, frote, reforzamiento o
atenuación). Debe ser capaz de sustraer los ruidos que se interponen, como los
de la respiración. (8, 12)
1.1.1
DESDOBLAMIENTO
DE LOS RUIDOS CARDIACOS
Cuando se perciben
dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio real
inmediato, se denomina ruido desdoblado.
Esto se debe a retraso en el cierre de una de las válvulas que componen
ese ruido, pues si recordamos, cada ruido cardiaco esta dado por el cierre de
dos válvulas. (2, 7, 8, 12, 14)
El desdoblamiento
del primer ruido es raro. Estudiaremos
únicamente el desdoblamiento del 2º ruido por la posibilidad de que sea normal
o acompañe alguna patología.
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DESDOBLAMIENTO
FISIOLÓGICO
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DESDOBLAMIENTO
PATOLOGICO
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El desdoblamiento
del 2º ruido es fisiológico durante la inspiración debido al retorno venoso
aumentado al ventrículo derecho (con prolongación de la sístole y consiguiente
retraso del cierre de la pulmonar) mientras se acumula sangre en el lecho
pulmonar (con menor llenado ventricular izquierdo y vaciado más rápido de
este), pero vuelve a ser único durante la espiración. Es normal en niños y jóvenes. (2,
7, 8,
12, 14)
Cuando el
componente aórtico y pulmonar del 2º ruido se encuentran separados y no varia
con la respiración se denomina desdoblamiento permanente del 2º ruido, y es
patológico. Nos indica aumento del
llenado y presión del ventrículo derecho (como en HTP, CIV), así como
alargamiento de la sístole derecha en relación a la izquierda (como en bloqueo
de la rama derecha por retraso en la activación y en CIA y EM por acortamiento de la sístole
izquierda). (2, 7, 8, 12, 14)
1.1.2
REFORZAMIENTO Y
ATENUACION
Los ruidos
cardiacos se reforzarán porque las válvulas que los producen se hagan más
rígidas (como en la estenosis) y/o cierren abruptamente, así mismo se
debilitaran cuando dichas válvulas cierren de manera incompleta (insuficiencia)
o débilmente, aunque el reforzamiento tiene mas importancia clínica que el
debilitamiento.
Si recordamos que
el primer ruido se debe al cierre de las válvulas auriculoventriculares (AV)
-mitral y tricúspide-, este ruido aparecerá reforzado en EM y ET, y atenuado en la insuficiencia de
dichas válvulas.
Entonces, si el
segundo ruido se debe al cierre de las válvulas semilunares (SL) -aórtica y
pulmonar-, la EA, EP, HTA, HTP,
ateroesclerosis serán causas de reforzamiento, mientras que la IA e IP serán causas de
atenuación. (2, 7, 8, 12, 14,
16)
El reforzamiento
del ambos ruidos lo darán causas que hagan que las válvulas tanto AV como SL se
cierren bruscamente y con intensidad, como el hipertiroidismo, corazón
hipercinético (ejercicio, fiebre, emociones, fístulas arteriovenosas, anemia),
mientras que se encontraran atenuados o alejados cuando se interponga un
obstáculo para su auscultación (obesidad, derrame pericárdico, enfisema
pulmonar, derrame pleural, neumotórax) o el corazón este debilitado como en la IC, IAM y shock.
(2, 7, 8, 12, 14)
1.1.3
TERCER RUIDO
CARDIACO PATOLOGICO
El tercer ruido es
un sonido que se produce después del segundo ruido, causado por el impacto de
la corriente contra las paredes ventriculares, de difícil auscultación y
presente normalmente solo en menores de 25 años y en embarazadas durante el
tercer trimestre. El tercer ruido es
patológico cuando genera un ritmo a tres tiempos que semeja el galope de un
caballo (ritmo de galope) cuando la frecuencia cardiaca oscila entre 90 y 120
x’. (7, 8, 12, 16)
Como el tercer
ruido es producto del llenado ventricular rápido (diástole), la distensión
súbita de un miocardio hipotónico lo exagerará (IC
izquierda), y aunado a taquicardia se convertirá en el ritmo de
galope. Es un signo precoz de la IC izquierda. Se
percibe mejor en posición de Pachón
y en el ápex. (7, 8, 12, 16)
1.1.4
SOPLOS
Son sonidos que
aparecen en relación con el ciclo cardiaco,
producidos por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco
aumento de la velocidad por anomalías valvulares, defectos septales o dentro de
los mismos vasos sanguíneos. (1, 7) Para describir un soplo conviene hacerlo de
la siguiente manera:
·
Foco de máxima auscultación: M, T, A, P
·
Ubicación: sistólico, diastólico o contínuo (si es en
ambos). Los sistólicos pueden ser
eyectivos o regurgitantes; y los diastólicos, regurgitantes o de llenado. Los diastólicos generalmente son orgánicos y los sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales. (2, 7, 14)
Soplo /válvula
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AV (M, T)
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SL (P, A)
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Sistólico
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Insuficiencia (regurgitante)
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Estenosis (eyectivo)
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Diastólico
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Estenosis (de llenado)
|
Insuficiencia (regurgitante)
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- Ubicación exacta: proto (al inicio), meso
(a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda la sístole o diástole
según sea el caso)
- Intensidad: se mide en grados de la siguiente
manera (Modificada de la clasificación de Levine y Harvey) (2, 7, 8, 12, 14, 16)
I débil,
soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala
silenciosa.
II baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio.
III soplo moderado, claramente audible, no
produce frémito, se ausculta con el estetoscopio a 0º sobre el tórax.
IV soplo intenso con frémito, aun se escucha con el estetoscopio
a 45º sobre el tórax.
V máxima intensidad, con frémito, aun se
escucha con el estetoscopio a 90º (perpendicular) al tórax.
VI evidente por extraauscultación (sin
estetoscopio).
- Irradiación: irradiará más el soplo de
mayor intensidad y el producido del lado izquierdo, y lo hará en dirección
del flujo sanguíneo. Así, el soplo
de la pulmonar irradiará al 2º EICD; el aórtico al cuello, 2º EICI, borde
esternal izquierdo hasta el ápex; el tricuspídeo al lado contralateral al
apéndice xifoides y el mitral a la axila izquierda e incluso al
dorso. (1, 7, 8, 12)
- Tono y timbre: por ser características que
requieren de mucha experiencia, no se trataran en este momento.
- Modificaciones con la posición, respiración, ejercicio o
tratamiento. Ver posiciones y maniobras.
1.1.4.1 CLASIFICACION DE
LOS SOPLOS SEGÚN SU CAUSA
·
Orgánico:
En relación con una lesión anatómica irreparable del
aparato valvular (estenosis o insuficiencia) o defectos septales. Son sistólicos, diastólicos o continuos,
intensos, suelen acompañarse de frémito o thril palpatorio y se irradian. (14)
Por dilatación del
corazón y del anillo de inserción perivalvular; la válvula es sana, pero
insuficiente, como ocurre con la mitral por la dilatación del ventrículo
izquierdo (Ej.: mitralización) y con la tricúspide (Ej.: tricuspidización) en
la dilatación del ventrículo derecho.
Son sistólicos, no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez
presentan frémito. Son más sonoros
durante el esfuerzo físico. Remiten al
mejorar el estado del corazón. (14)
Sin lesión orgánica
ni funcional del aparato valvular. Son
mesosistólicos, de poca intensidad y tonalidad elevada. No irradian más allá del foco de origen, que
suele ser mitral o pulmonar. Estos
soplos no producen alteración hemodinámica y a pesar de su aparatosidad, no tienen
significación alguna. Aparecen en
individuos sanos después de esfuerzos o emociones y en los febriles o
hipertiroideos con gran taquicardia por aceleración y en los anémicos por
dilución. (14)
Un caso especial es el de los soplos “inocentes”. Se refieren a aquellos que no significan una
patología. Se encuentran en niños y
adolescentes. Se localizan
principalmente en el foco pulmonar y área paraesternal izquierda, son
sistólicos, de intensidad leve a moderada (I a III), sin frémito, no se
irradian, se acentúan de pie, con el esfuerzo, las emociones. Se encuentran en 30 a 50 % de los niños entre 3
y 7 años y se atenúan con el tiempo hasta desaparecer antes de los 25
años. (2, 3, 7, 8, 9, 12)
1.1.5
FROTE PERICARDICO
Se trata de un sonido rudo, áspero, raspante semejante
al producido por una lija. Resulta del frote
de las hojas pericárdicas, inflamadas y despulidas. Se
ubica en cualquier lugar del precordio, pero es más frecuente en la base, el
mesocardio y el ápex en ese orden. Es más notorio durante la sístole y en
inspiración, aunque se ausculta también durante la diástole. Puede ir acompañado de un frémito
palpatorio. Se diferencia de los soplos
cardiacos porque no guarda relación con los ruidos cardiacos. Es
signo de pericarditis. (1, 2, 7, 8, 12, 14, 16)
1.1.6
POSICIONES Y MANIOBRAS ESPECIALES
- Posición de Harvey: paciente sentado con
inclinación del tórax hacia delante.
Lo que se pretende es acercar la base del corazón a la pared
torácica, hecho que magnifica los ruidos auscultatorios provenientes de
las válvulas semilunares (aórtica y
pulmonar). (1, 12)
- Posición de Pachón:
paciente acostado en decúbito lateral izquierdo, con ello se logra acercar
la punta del corazón a la pared torácica, mejorando la sensación
palpatoria del PIM y se magnifican los ruidos originados en la válvula mitral. (1, 12)
- Maniobra de
Rivero - Carvallo: se ausculta al
paciente mientras éste hace una inspiración profunda (durante la cual
aumenta el retorno venoso por presión negativa intratorácica),
magnificando los ruidos de corazón derecho (válvulas tricúspide y
pulmonar). (1, 8, 12, 14) También aumenta la
intensidad del frote pericárdico y el desdoblamiento del 2º ruido. (14)
- Maniobra de Valsalva: se le pide al
paciente que haga una inspiración
profunda y luego que puje o que intente espirar con la glotis cerrada, momento
en el que se auscultan los focos del corazón izquierdo (válvulas mitral y
aórtica). Esta maniobra tiene como resultado un drástico
aumento de la presión intratorácica, lo que disminuye el retorno venoso al
corazón derecho, por reducción del flujo dentro de la cavidad torácica con
lo que se atenúa la intensidad de los sonidos del corazón derecho,
haciendo evidentes los originados en el corazón izquierdo.
